【正文】 劑量 1000 IU/h。kg1kg1這和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。 UA/NSTEMI的治療 （五） UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療 非 ST段抬高的 ACS患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。 UA/NSTEMI的治療 UA/NSTEMI患者行 PCI和 CABG的適應(yīng)證和治療選擇 （ 1）嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選 CABG。 （ 3）單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括前降支近端病變）可首選 PCI。 （５）對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括 LVEF35%，年齡 80歲），其 PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變。 （ 2）非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑 50%）者，行 PCI或CABG。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險(xiǎn)性最高。 出院后的治療 （一）出院后的藥物治療：出院后藥物治療的目的： ①改善預(yù)后：如阿司匹林、 β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物 (特別是他汀類藥物 )、 ACEI(特別對(duì)LVEF﹤ )、糖尿病等； ②控制缺血癥狀：如硝酸酯類、 β受體阻滯劑和鈣拮抗劑； ③控制主要危險(xiǎn)因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等。 （ 2）由于過敏或胃腸道嚴(yán)重不適而不能耐受阿司匹林，而且無禁忌證時(shí)，使用氯吡格雷 9~12個(gè)月。 （ 4）無禁忌證時(shí)使用 223。 （ 5） 223。受體阻滯劑有禁忌或發(fā)生嚴(yán)重副作用時(shí)使用鈣拮抗劑，避免使用短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外。 （ 7） LDLC達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇（ HDLC) mmol/L(40mg/dl)或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物。 （ 9）控制高血壓 140/90mmHg。 （ 12）鼓勵(lì)患者戒煙，同時(shí)還鼓勵(lì)與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強(qiáng)化戒煙效果和降低被動(dòng)吸煙的危險(xiǎn)。 （ 14）給與患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 ①心絞痛癥狀明顯加重，包括 UA復(fù)發(fā)； ②高危表現(xiàn)，即 ST段下移 ≥2mm，負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)收縮壓下降 ≥10mmHg； ③出現(xiàn)與缺血有關(guān)充血性心力衰竭； ④輕微勞力即誘發(fā)心絞痛（因心絞痛不能完成 Bruce方案 2級(jí)）； ⑤心臟性猝死復(fù)蘇存活者。 ? 同時(shí)應(yīng)除外引起胸痛的其他疾病 ， 如急性肺動(dòng)脈栓塞 、 主動(dòng)脈夾層 、 不穩(wěn)定性心絞痛 、 急性心包炎及急腹癥等 。 ２、盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 (到達(dá)醫(yī)院后 30分鐘內(nèi)開始溶栓或 90分鐘內(nèi)開始介入治療 )以挽救瀕死的心肌防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。 STEMI處理程序 STEMI治療措施 1．一般治療 (1)監(jiān)測 (2)吸氧 (3)臥床休息 (4)建立靜脈通道 (5)鎮(zhèn)靜止痛 (6)硝酸酯類制劑 (7)阿司匹林及氯吡格雷 (8)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) (9)飲食和通便 STEMI治療 2．灌注治療 (1)溶栓治療 (2)介入治療 3．藥物治療 (1)硝酸脂類藥物 (2)抗血小板治療 (3)抗凝治療 (4)β－受體阻滯劑 (5)ACEI 心肌梗塞不同時(shí)期 ECG演變示意圖 STEMI治療 再灌注治療 （１）溶栓治療： ③溶栓劑的使用方法： ? 尿激酶：為我國應(yīng)用最廣的溶拴劑，根據(jù)我國的幾項(xiàng)規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為 150萬 u 左右于 30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射 7500～ 10000U， 1/12h，或低分子量肝素 5000 u皮下注射，每日 2 次。 ? 重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)：給藥前靜脈注射肝素 5000U ，繼之以 1000U/h 的速率靜脈滴注，應(yīng)用 5Omg rt PA （ 8mg 靜脈注射， 42mg在 90 min 內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用。對(duì) STEMI 伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力哀渴或需處理的高血壓患者更為適宜。 ? ②靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或 5 一單硝山梨酯等繼續(xù)治療。 ? ③該藥的禁忌證為 STEMI 合并低血壓 〔 如收縮 ≤90mmHg ）或心動(dòng)過速（心率＞ 100 ／ min ) ，下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。 AMI 急性期，司匹林使用劑量應(yīng)在 150 ～300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收目的，３ d 后改為小劑量 50~ 15Omg/d 維持。初始劑量 3O0 mg，以后劑量 75mg/ d 維持。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子 x 和直接滅活已形成的凝血酶。 ? 低分子量肝素：低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段，平均分子量約在 4000~ 6500 之間，其抗因子xa 的作用是普通肝素的 2～ 4 倍。由于應(yīng)用方便、不需測凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，已可用低分子量肝素代替普通肝素。 ? 常用 β受體滯劑為美托洛爾、阿替洛爾，前者常用劑量為 25－ 50 mg ，2~3/d，后者為 25 mg， 2/d．在較急的情況下，如前壁 AMl 伴劇烈胸痛或高血壓者， β受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/ 次，間隔 5 min 后可再給予 1 一 2 次，繼口服劑量維待。 STEMI治療 藥物治療 （５）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) ACEI主要作用是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。 STEMI 早期 ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利 作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至 或 25mg，次日加至 ~25mg, 2~3/d。 ACEI的禁忌證： ? STEMI急性期動(dòng)脈月縮壓＜ 90mmHg ； ? 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞ 265mol/L) ： ? 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者； ? 對(duì) ACEI制劑過敏者； ? 妊娠、哺乳婦女等。 (3)盡早口服 ACEI ，急性期以短效 ACEI為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量。小劑量（ 10 μg/min)開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。 (6)急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺。 （３） 迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開通，恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的存活率密切相關(guān)。 STEMI合并心源性休克若 PTCA失敗或不適用者（如多支病變或左主干病變） , 應(yīng)急診 CABG。 STEMI治療 心律失常的治療 （１） STEMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療： ①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 ? 維拉伯米、硫氮草酬或美多心安靜脈用藥 ? 合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起 ② 心房顫動(dòng) ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者．迅速作同步電復(fù)律。 ? 持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速伴心紋痛、肺水腫、低血壓 (＜90mmHg )，應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量同上。如 利多卡因 50mg 靜脈注射，需要時(shí)每 15～ 20 min 可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量 150mg ，然后 2 ～ 4mg/min 靜脈滴注，時(shí)間不宜超過 24h ；或 胺碘酮 150mg 于 10 min靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，然后 1mg/min靜脈滴注 6h，再 滴注。 ? 偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理。阿托品劑量以 靜脈注射開始， 3~5min重復(fù) 1次，至心率達(dá) 60/min左右．最大可用至 2mg，劑量＜ ，有時(shí)可引起迷走張力增高，心率減慢。 ? 對(duì)無創(chuàng)檢查提示心肌缺血達(dá)到高危標(biāo)準(zhǔn)者， 活動(dòng)平板評(píng)分達(dá)到高危、負(fù)荷試驗(yàn)顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時(shí)超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)廣泛室壁運(yùn)動(dòng)障礙等應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈造影。 冠心病的二級(jí)預(yù)防 A ： Aspirin （阿司匹林）和 ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑）。 C ： Cholesterol lowing（降膽固醇）和 Cigarettequiting（戒煙）。 E ： Exercise （運(yùn)動(dòng)）和 Education （病