【正文】 。心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 （三）藥物治療 抗心肌缺血藥物 ⑴ 硝酸類藥物：必要時靜脈應(yīng)用 ⑵ β 受體阻滯劑 ⑶ 鈣通道阻滯劑 ⑴阿司匹林：首次 300mg嚼服，隨后 75100mg， 1次 /日 ⑵ ADP受體拮抗劑：氯吡格雷首劑 300600mg，隨后 75mg，1次 /日 ⑶血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑：如替羅非班 ⑴ 普通肝素 ⑵ 低分子肝素 ⑶ 磺達(dá)肝癸鈉 ⑷ 比伐盧定 ：無論基線血脂水平， UA/NASTEMI患者均應(yīng)盡早（ 24小時內(nèi)）開始使用他汀類藥物。 ARB：降低心血管事件發(fā)生率 （四）冠狀動脈血運重建術(shù) （五）預(yù)后和二級預(yù)防 ABCDE方案對于指導(dǎo)二級預(yù)防有幫助： A 抗血小板聚集、抗心絞痛、和 ACEI B β 受體阻滯劑預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷，控制血壓 C 控制血脂和戒煙 D 控制飲食和糖尿病治療 E 健康教育和運動 83 二、 急性 ST段抬高型 心肌梗死 STEMI 定義： 急性心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死 概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 (2022年，我國城市心梗死亡粗率為，農(nóng)村為 ，男性高于女性。 2. J Am Coll Cardiol 2022。 86 一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。 三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升 →左心室負(fù)荷明顯加重 →心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。 88 （一）冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈、二 尖瓣前乳頭肌梗死 LCX：高側(cè)壁、膈面 (左優(yōu)型 ) 、左心房、可能累 及房室結(jié) 右冠狀動脈 (RCA)： 膈面 (右優(yōu)型 )、后間隔、右心 室、竇房結(jié)和房室結(jié) 病理解剖和病理生理 左冠脈主干 89 ?冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ） 病 理 90 （二）心肌病變 冠狀動脈閉塞后 ： 2030分 被供血的心肌少數(shù)壞死 112小時 大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤等 17天 壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成 12周 開始吸收，逐漸纖維化 68周 形成瘢痕 91 血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、 SV 、 CO 、 Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克 病理生理 92 先兆： 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀： 1. 疼痛 :程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效。 4. 心律失常 :最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克 :在疼痛期間未必是休克。 6. 心力衰竭 :主要是急性左心衰竭。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。m 178。m 178。m 178。 ST回到基線， T平坦或倒置。 T波對稱倒置，兩肢對稱，波谷尖銳， T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。 ＋ 177。 ＋ 177。 115 一、監(jiān)護(hù)和一般治療 ? 休息 ?吸氧 ?監(jiān)測 ?護(hù)理 ?建立靜脈通道 116 二、解除疼痛 ?哌替啶 50100mg IM 嗎啡 24mg IH/IV ?硝酸酯類藥物 ?β受體拮抗劑 ?β受體拮抗劑 無下列情況者，應(yīng)在發(fā)病 24小時內(nèi)盡早常規(guī)口服應(yīng)用： ①心力衰竭 ②低心輸出量狀態(tài) ③心源性休克危險性增高 ④其他使用 β受體拮抗劑禁忌癥 三、抗血小板治療 ?聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和 ADP受體拮抗劑（氯吡格雷） ?負(fù)荷劑量后予維持劑量 阿司匹林 300mg+氯吡格雷 300/600mg 阿司匹林 100mg+氯吡格雷 75mg 118 四 、 抗凝治療 ? ? ? 119 120 五 、心肌梗死的再灌注治療 再灌注心肌治療： 起病 36小時最多在 12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑。 ②合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，建議直接PCI而非溶栓。 ④癥狀發(fā)作 〉 24小時且無缺血表現(xiàn)，不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實施 PCI。 補(bǔ)救性 PCI 溶栓治療后仍有胸痛，抬高的 ST段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如 TIMI 0~II級血流，說明相關(guān)動脈未再通，立即施行補(bǔ)救性 PCI。 溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實施血管造影的最佳時機(jī) 324小時。 ESC, 1996。 A 溶栓適應(yīng)證 131 B 禁忌證 ， 6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； ， 顱內(nèi)腫瘤或畸形； （ 2— 4周 ） 有活動性內(nèi)臟出血； ； （ 180/110mmHg） 或慢性嚴(yán)重高血壓病史； ； （ 24周 ） 創(chuàng)傷史 ， 包括頭部外傷 、 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間 （ ＞ 10分鐘 ） 的心肺復(fù)蘇； （ ＜ 3周 ） 外科大手術(shù)； （ ＜ 2周 ） 曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)； 132 1. 查血常規(guī) 、 血小板 、 出凝血時間 。 3. ① 尿激酶 150200萬單位加入 100 ml液體中 ， 30分鐘內(nèi)靜脈滴入 。 ② rtPA15mg靜脈推注 ， 85mg加入 100 ml液體 90分內(nèi)靜滴 （ 前 30min滴注 50mg；后 60min滴注 35mg)。 rtPA滴畢后 ， 用肝素7001000U/hr 靜滴 48 hr ， 以后 7500U IH Bid,Q12h,持續(xù) 35天 。 胸痛 2小時內(nèi)基本消失。 血清 CKMB酶峰值提前在發(fā)病 14小時內(nèi)。 134 六 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或血管緊張素受體拮抗劑 ?ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)，減少 AMI病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生 ?前壁 MI或有 MI史，心衰和心動過速等高?；颊攉@益更大 ?不能耐受 ACEI,考慮給予 ARB 135 七 調(diào)脂治療 ?他汀類使用同 UA/NSTEMI 136 137 八 抗心律失常和傳導(dǎo)障礙 1. 頻發(fā)室早或室性心動過速 ：利多卡因 50100mg , IV。 13mg/min維持。 有右室梗死者應(yīng)慎用利尿劑 十一 右心室心肌梗死處理 ?擴(kuò)張血容量，糾正低血壓 ?輸液 12L血壓仍低予多巴酚丁胺 140 141 1. 鈣通道阻滯劑 2. 極化液 十二 其他治療 十三 恢復(fù)期的處理 如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。 AMI恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進(jìn)。 預(yù) 后 預(yù)后與梗死范圍的大小，側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時有關(guān)。 預(yù) 防 預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病，屬一級預(yù)防， 已有冠心病和 MI病史者還應(yīng)預(yù)防再次梗死和其他心血管事件稱之為二級預(yù)防。 ?無癥狀性心肌缺血患者部分可能為早期冠心病，可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或 MI，亦可能逐漸演變?yōu)樾呐K擴(kuò)大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個別患者也可能猝死。 三、冠狀動脈造影結(jié)果正常的胸痛 — X綜合征 X綜合征通常指患者具有心絞痛或類似于心絞痛的癥狀，運動平板試驗出現(xiàn) ST段下移而冠狀動脈造影無異常表現(xiàn)。 ?不提倡植入支架，可致再狹窄。 復(fù)習(xí)思考題 ?穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)？ ?穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷？ ?穩(wěn)定型心絞痛的治療？ ?急性冠狀動脈綜合癥包括？ ?急性冠狀動脈綜合癥的治療？ 152 復(fù)習(xí)思考題 急性 ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)？ Killip分級？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的心電圖變化？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的并發(fā)癥？ 急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)癥 征、禁忌證和療效判斷？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的治療？ 153