【文章內(nèi)容簡介】 右冠狀動脈 (RCA) ? 左回旋支 (LCX) ? 左主干 (LM) ? 至少有一支冠狀動脈管腔狹窄達(dá) 75%以上 67 一、不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高型心肌梗死 定義： 由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非 ST段抬高型急性冠脈綜合征（ NSTEACS） 發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣收縮 微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重 68 靜息型心絞痛 發(fā)作于休息時 ， 持續(xù)時間通常 ﹥ 20分鐘 初發(fā)型心絞痛 通常在首發(fā)癥狀 1~2個月內(nèi) 、 很輕的體力活動可誘發(fā) （ 程度至少 達(dá) CCSⅢ 級 ） 惡化型心絞痛 在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng) （ 疼痛更劇烈 ，時間更長或更頻繁 ， 按 CCS分級至少增加 Ⅰ 級水平 ， 程度至少CCSⅢ 級 ） 三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛 少部分 UA患者心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素： ①增加心肌耗氧量：感染、甲亢、心律失常 ②減少冠狀動脈血流：低血壓 ③血液攜氧能力降低：貧血和低氧血癥 變異性心絞痛 特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為 ST段一過性抬高，是 UA的特殊類型，機(jī)制為冠狀動脈痙攣。 70 臨床表現(xiàn) 癥狀 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但程度更重，持續(xù)時間更長，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生。 體征 體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三或第四心音 二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音 實驗室和輔助檢查 ? 一過性 ST段抬高或壓低和 T波低平或倒置，其中 ST段的動態(tài)改變（ ≥高或壓低）是嚴(yán)重冠狀動脈疾病的表現(xiàn) ? ? ? ? 71 72 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高 診斷和鑒別診斷 ?診斷 典型的心絞痛癥狀。 典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低 ≥，或 T波倒置 ≥）。 心肌損傷標(biāo)志物測定。 UA/NASTEMI治療原則不同，需要鑒別診斷。 危險分層 GRACE風(fēng)險評分可用于 UA/NASTEMI的風(fēng)險評估： 年齡、 充血性心力衰竭史、 心肌梗死史、 靜息時心率、 收縮壓、 血清肌酐、 心電圖 ST段偏離、 心肌損傷標(biāo)志物升高、 是否行血運重建等參數(shù)， 不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級（ Braunwald分級 ） 嚴(yán)重程度 定義 1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率 % Ⅰ 級 嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛 ， 無靜息疼痛 % Ⅱ 級 亞急性靜息型心絞痛 （ 1個月內(nèi)發(fā)生過 ， 但 48小時內(nèi)無發(fā)作 ） % Ⅲ 級 急性靜息型心絞痛 （ 在 48小時內(nèi)有發(fā)作 ） % 臨床環(huán)境 A 繼發(fā)性心絞痛 ， 在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上 ， 存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病 % B 原發(fā)性心絞痛 ， 無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病 % C 心肌梗死后心絞痛 ， 心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛 % 49 不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層 項目 高度危險性（至少具備下列一條） 中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條） 低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條） 病史 缺血性癥狀在 48小時內(nèi)惡化 既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林 疼痛特點 長時間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛 長時間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（＜ 20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解 過去 2周內(nèi)新發(fā) CCS分級Ⅲ 級或 Ⅳ 級心絞痛，但無長時間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 臨床表現(xiàn) 缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重， S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡＞ 75歲 年齡＞ 70歲 心電圖 靜息性心絞痛伴一過性 ST段改變（＞005mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速 T波倒置＞ 02mV，病理性 Q波 胸痛期間心電圖正常或無變化 心臟標(biāo)記物 明顯增高（即 cTnT＞ 01μɡ／ L) 輕度增高（即 001＜ cTnT＜ 01μɡ／L) 正常 76 77 不穩(wěn)定型心絞痛的防治 （一）治療原則： 兩個目的：即刻緩解缺血 預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果 治療：抗缺血治療 抗栓治療 根據(jù)危險度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療 78 （二）一般治療 立即臥床休息、消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜。心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。同時積極處理可能引心肌耗氧量增加的疾病。 （三）藥物治療 抗心肌缺血藥物 ⑴ 硝酸類藥物：必要時靜脈應(yīng)用 ⑵ β 受體阻滯劑 ⑶ 鈣通道阻滯劑 ⑴阿司匹林：首次 300mg嚼服，隨后 75100mg， 1次 /日 ⑵ ADP受體拮抗劑：氯吡格雷首劑 300600mg，隨后 75mg，1次 /日 ⑶血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑：如替羅非班 ⑴ 普通肝素 ⑵ 低分子肝素 ⑶ 磺達(dá)肝癸鈉 ⑷ 比伐盧定 ：無論基線血脂水平， UA/NASTEMI患者均應(yīng)盡早（ 24小時內(nèi)）開始使用他汀類藥物。LDLC的目標(biāo)值＜ 70mg/dl。 ARB：降低心血管事件發(fā)生率 （四）冠狀動脈血運重建術(shù) （五）預(yù)后和二級預(yù)防 ABCDE方案對于指導(dǎo)二級預(yù)防有幫助： A 抗血小板聚集、抗心絞痛、和 ACEI B β 受體阻滯劑預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷，控制血壓 C 控制血脂和戒煙 D 控制飲食和糖尿病治療 E 健康教育和運動 83 二、 急性 ST段抬高型 心肌梗死 STEMI 定義： 急性心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死 概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 (2022年，我國城市心梗死亡粗率為，農(nóng)村為 ，男性高于女性。 ) 死亡率極高 84 急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命 ? 每年有 150萬心梗新發(fā)病例 (105萬為首次發(fā)作 ,45萬為復(fù)發(fā)心梗 ) ? 每年有 83萬次心梗住院 ? 每年死亡患者 20萬例 ? 每 29秒即發(fā)生 1例心梗 ,每分鐘即有 1例患者死于心梗 美 國 危險因素 動脈粥樣硬化 心梗 心室重構(gòu) 心室擴(kuò)大 心衰 終末期 心血管疾病 死亡 Pfeffer教授在 2022年 11月 AHA報告 1. ACC / AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例 90萬，每年死亡病例 20萬。 2. J Am Coll Cardiol 2022。41:1653– 63. 85 中國急性心梗流行現(xiàn)狀 ?心肌梗死每年新發(fā)病例 ?心肌梗死每年死亡病例 70 萬例 40 萬例 資料來源于 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料， 《 健康報 》 2022年 7月 24日。 86 一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。 二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。 三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升 →左心室負(fù)荷明顯加重 →心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。 病因和發(fā)病機(jī)理 87 促使斑塊破裂及血栓形成的誘因 ?6Am～ 12Am 交感活性增加時 ?飽餐 ?重體力活動，情緒激動或用力大便時 ?休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等 AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中。 88 （一）冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈、二 尖瓣前乳頭肌梗死 LCX：高側(cè)壁、膈面 (左優(yōu)型 ) 、左心房、可能累 及房室結(jié) 右冠狀動脈 (RCA)： 膈面 (右優(yōu)型 )、后間隔、右心 室、竇房結(jié)