【正文】 室收縮力降低、心排血量降低，左室舒張末壓增高，左室壁收縮不協(xié)調(diào)。 臨床表現(xiàn) 癥狀 部位 發(fā)作性胸 性質(zhì) 痛為主要 誘因 臨床表現(xiàn)， 持續(xù)時(shí)間 疼痛特點(diǎn)為： 緩解方式 體征 部位 ? 胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 性質(zhì) 壓迫感 、 發(fā)悶 、 緊縮性 、 燒灼感 、 偶伴恐懼 、 瀕死感 。 但不像針扎或刀扎樣銳性痛 。 發(fā)作時(shí)患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng) ， 直至癥狀緩解 。 誘因 體力勞動(dòng) 、 情緒激動(dòng) 、 飽餐 、 寒冷 、 吸煙 、 心動(dòng)過(guò)速 、 休克等 持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重， 3～5min內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)半小時(shí)。 緩解方法 休息 含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解 體征 心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)： 心率增快 血壓升高 表情焦慮 皮膚冷或出汗 有時(shí)出現(xiàn)第四 、 第三心音奔馬律 可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音 （ 乳頭肌缺血以 致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致 ） 40 輔助檢查 ?實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化 心肌標(biāo)志物 41 輔助檢查 心電圖 ： 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 靜息時(shí)心電圖 ? 多無(wú)異常，陳舊心梗改變或非特異性 ST段和 T波異常 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 ?ST段壓低 ?，發(fā)作緩解后恢復(fù) ?在平時(shí) T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲ?“ 假性正?；?” ） 44 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí) ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 45 次極量運(yùn)動(dòng)： (190年齡 ) 85%的最高心率 ? 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 1. 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛， 2. 心電圖改變（ ST段水平或下斜壓低 ≥ ，持續(xù) 2分鐘） 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或血壓下降時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。 禁忌：急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，明顯心衰，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊? 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 46 47 運(yùn)動(dòng)心電圖 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后 運(yùn)動(dòng)中 V V V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移 ≥ 持續(xù) 2min以上 48 動(dòng)態(tài)心電圖 :記錄 24小時(shí) ,顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化（ 3個(gè) “ 1”— ST段下移 ?1mm，持續(xù)時(shí)間 ?1min，間隔時(shí)間 ?1min）和各種心律失常 49 輔助檢查 放射性核素檢查 CT冠狀動(dòng)脈成像 冠狀動(dòng)脈造影 超聲心動(dòng)圖 血管內(nèi)超聲檢查 冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像 冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定 50 心絞痛分級(jí) 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí) ： Ⅰ 級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛。 Ⅱ 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。 Ⅲ 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行 200m或登樓一層引起心絞痛。 Ⅳ 級(jí)：輕微活動(dòng)或靜息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。 51 診斷： ? 典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征 ? 含用硝酸甘油后緩解 ? 冠心病的易患因素 ? 發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變 ? ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài) ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影 診斷與鑒別診斷 52 心絞痛的鑒別診斷 ? 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 ? 肋間神經(jīng)痛 、 肋軟骨炎 ? 心臟神經(jīng)官能癥 ? 消化系統(tǒng)疾病 ? 其他：主動(dòng)脈瓣狹窄 、 關(guān)閉不全 ， 冠脈口狹窄或閉塞 ，肥厚型心肌病 、 心肌橋 、 X綜合征等亦可引起心絞痛 預(yù) 后 ?左主干病變最重（病死率高達(dá) 30%）此后依次為 3支、 2支與單支病變 ?合并室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后差 ?合并糖尿病者預(yù)后差 ?決定預(yù)后的主要因素冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能 53 54 穩(wěn)定型心絞痛的治療原則 ? 改善冠脈血供 ? 降低心肌耗氧量 ? 提高生活質(zhì)量 ? 治療冠脈粥樣硬化 ? 預(yù)防心肌梗死和死亡 ? 延長(zhǎng)生存期 White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. LippincottRaven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365–393 55 目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作 一、發(fā)作時(shí)的治療 ? 休息，去除誘因，立即停止活動(dòng) ? 藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧量。 A. 硝酸甘油 B. 硝酸異山梨酯 治 療 56 二、緩解期的治療 1. 生活方式的調(diào)整 2. 藥物治療 （ 1）改善缺血減輕癥狀的藥物 ① β 受體拮抗劑： 作用機(jī)制：減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮 力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 常用藥物用法用量： 禁忌癥： 治 療 治 療 ② 硝酸酯制劑 作用機(jī)制： 常用藥物用法用量： 不良反應(yīng)： 58 ③鈣通道阻滯劑 作用機(jī)制： ? 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ? 抑制心肌細(xì)胞興奮 收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 ? 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。 ? 擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷。 ? 降低血黏度，抗血小板，改善心肌的微循環(huán)。 常用制劑及用法用量： 不良反應(yīng)及禁忌癥： 治 療 治 療 ④ 其他：曲美他嗪，中醫(yī)中藥 （ 2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物 ① 阿司匹林： 抑制血小板聚集 ② 氯吡格雷 ③ β 受體拮抗劑 ④ 他汀類：降低 LDL、 TC、 TG， 升高 HDL— 穩(wěn)定粥樣斑塊 ⑤ ACEI或 ARB （ 3） 血管重建治療：介入治療： PTCA 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) （ CABG） 60 61 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療 β受體阻滯劑 (B) 硝酸酯 (C) 地爾硫卓類鈣拮抗劑 介入或手術(shù)治療 第四節(jié) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 63 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （ ACS） 非 ST段抬高型 ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (UA) 非 ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高型 ACS ST段抬高型心肌梗死（ STEMI） 64 纖維帽 中層 管腔 管腔 脂核 脂核 易損斑塊 穩(wěn)定性斑塊 急性冠脈綜合征 —— 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊 穩(wěn)定性心絞痛 破裂出血 急性冠脈綜合征 非閉塞性血栓（白色血栓） 閉塞性血栓（紅色血栓） ST段壓低和 /或 T波倒置 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 纖維帽中層 65 心肌缺血、缺氧 發(fā)病機(jī)理及病理生理 冠脈狹窄、痙攣 心肌負(fù)荷增加及氧耗增加 大腦 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng) 15胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段 胸骨后及左臂內(nèi)側(cè) 66 病理解剖 ? 冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率 ? 左前降支 (LAD) ?