【正文】 二）減輕癥狀、改善缺血的藥物 減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如 β 受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類(lèi)：β 受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣拮抗劑。 一、藥物治療 （二）減輕癥狀、改善缺血的藥物 1． β 受體阻滯劑：減慢心率，以減少心肌耗氧量?？梢詼p少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。要求靜息心率降至 55 ~ 60 次 /min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至 50 次 /min。 β 受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用 β 受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用 β 受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。 2．硝酸酯類(lèi)：硝酸酯類(lèi)藥為血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如 β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。 表 常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量 藥物名稱(chēng) 使用方法 /劑型 劑量 用法 硝酸甘油 舌下含服 ~ mg 一般連用不超過(guò) 3 次，每 次相隔 5 min 噴霧劑 mg 15 min 內(nèi)不超過(guò) mg 皮膚貼片 5 mg 每日 1 次，注意要定時(shí)揭去 二硝酸異山梨酯 普通片 10～ 30 mg 每日 3～ 4 次口服 緩釋片或膠囊 20～ 40 mg 每日 1～ 2 次口服 單硝酸異山梨酯 普通片 20 mg 每日 2 次口服 緩釋片或膠囊 40～ 60 mg 每日 1 次口服 一、藥物治療 （二）減輕癥狀、改善缺血的藥物 3．鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線(xiàn)藥物。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。 當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。 β 受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。 表 臨床常用鈣拮抗劑劑量 藥品名稱(chēng) 常用劑量 服用方法 硝苯地平控釋片 30~60 mg 每日 1 次口服 氨氯地平 5~10 mg 每日 1 次口服 非洛地平 5~10 mg 每日 1 次口服 尼卡地平 40 mg 每日 2 次口服 貝尼地平 2～ 8 mg 每日 1 次口服 地爾硫卓普通片 30~90 mg 每日 3 次口服 地爾硫卓緩釋片或膠囊 90~180 mg 每日 1 次口服 維拉帕米普通片 40~80 mg 每日 3 次口服 維拉帕米緩釋片 120~240 mg 每日 1 次口服 一、藥物治療 （二）減輕癥狀、改善缺血的藥物 4．其他治療藥物。 1）代謝性藥物：曲美他嗪（ trimetazidine），抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳c β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為 60 mg/d，分 3 次口服。 2）尼可地爾：尼可地爾（ nicorandil）是一種鉀通道開(kāi)放劑，與硝酸酯類(lèi)制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6 mg/d，分 3 次口服。 二、非藥物治療（ 血管重建治療） 對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者， PCI 和CABG 是常用的治療方法。 1． CABG：在比較 CABG 和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中， CABG 可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。包括： ①左主干的明顯狹窄。 ② 3 支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄。 ③ 2 支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支（ LAD）近段的高度狹窄。 冠脈搭橋手術(shù)治療 ? 冠狀動(dòng)脈旁路血管移植術(shù)（ CABG術(shù)） 二、非藥物治療（ 血管重建治療） 2． PCI： 心絞痛癥狀藥物不能控制。 無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且經(jīng)冠脈造影提示狹窄 ≥70%者可行 PCI。 經(jīng)皮冠脈介入治療（ PCI) 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)（ PTCA） 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管支架植入術(shù)（ STENT） SouthWestHospital 心臟 X 綜合征 心臟 X 綜合征 心臟 X 綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類(lèi)型，又稱(chēng)微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀(guān)缺血證據(jù)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，但選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外冠狀動(dòng)脈痙攣。 心臟 X 綜合征藥物治療建議 : （ 1）使用硝酸酯類(lèi)、 β 受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療。 （ 2）合并高脂血癥的患者使用他汀類(lèi)藥物治療。 （ 3）合并高血壓、糖尿病的患者使用 ACEI 治療 。 （ 4）其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類(lèi)藥物曲美他嗪。 UA/NSTEMI UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層 ?根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過(guò)性 ST段壓低 ≥，或T波倒置 ≥）以及心肌損傷標(biāo)記物（ cTnT、cTnI或 CKMB）測(cè)定，可以作出 UA/NSTEMI診斷。 ?冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略有重要意義。（禁忌運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層 項(xiàng) 目 高度危險(xiǎn)性 (至少具備下列一條 ) 中度危險(xiǎn)性 (無(wú)高度危險(xiǎn)特征但 具備下列任何一條 ) 低度危險(xiǎn)性 (無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征 但具備下列任何一條 ) 病史 疼痛特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 心電圖 心臟標(biāo)記物 缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化 長(zhǎng)時(shí)間 (﹥ 2Omin)靜息性胸痛 缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速，年齡 ﹥ 75歲 靜息性心絞痛伴一過(guò)性