【正文】 ? ? ? 119 120 五 、心肌梗死的再灌注治療 再灌注心肌治療： 起病 36小時最多在 12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑。 方法： （ percutaneous coronary intervention, PCI) (thrombolysis therapy) 直接 PCI適應癥： ? 12小時以內并且有持續(xù)新發(fā) 的 ST段抬高或新出現左束支傳導阻滯者 ? 12小時以上，但仍然有進行性缺血證據，或仍然有胸痛和 ECG變化 121 ?最新指南推薦： ①有經驗， 120min內，直接 PCI優(yōu)于溶栓。 ②合并嚴重心力衰竭或心源性休克，建議直接PCI而非溶栓。 ③與單純球囊成形術比較， 直接 PCI優(yōu)先考慮支架術。 ④癥狀發(fā)作 〉 24小時且無缺血表現，不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實施 PCI。 ⑤無抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架。 補救性 PCI 溶栓治療后仍有胸痛，抬高的 ST段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如 TIMI 0~II級血流，說明相關動脈未再通，立即施行補救性 PCI。 溶栓治療再通者的 PCI 溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時進行梗死相關動脈血運重建治療，可緩解重度殘余狹窄導致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生。 溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實施血管造影的最佳時機 324小時。 123 124 126 左冠狀動脈前降支近端 95％狹窄 球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失 128 溶栓治療時間窗口 ?起病時間＜ 12小時，最佳時間＜ 6小時 ?溶栓時間越早，冠脈再通率越高 129 距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999。 ESC, 1996。 Lancet, 1994, 344:6338. 352516190102030400 ～ 1 2 ～ 3 4 ～ 6 7 ～ 12溶栓開始 ( h )個 /1000例次溶栓 時間就是心??！ 時間就是生命！ 130 ① 兩個或兩個以上相鄰導聯 ST段抬高 (肢導 ≥ ，胸導 ≥ ) 或病史提示 AMI伴左束支傳導阻滯 ，起病時間 12h， 患者年齡 75歲； ② ST段顯著抬高 ， 年齡雖 75歲 ， 經慎重權衡利弊仍可考慮； ③ STEMI， 發(fā)病時間已達 12～ 24h， 但如仍有進行性缺血性胸痛 ， 廣泛 ST段抬高者也可考慮 。 A 溶栓適應證 131 B 禁忌證 ， 6個月內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； ， 顱內腫瘤或畸形； （ 2— 4周 ） 有活動性內臟出血； ； （ 180/110mmHg） 或慢性嚴重高血壓病史； ； （ 24周 ） 創(chuàng)傷史 ， 包括頭部外傷 、 創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間 （ ＞ 10分鐘 ） 的心肺復蘇； （ ＜ 3周 ） 外科大手術； （ ＜ 2周 ） 曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術； 132 1. 查血常規(guī) 、 血小板 、 出凝血時間 。 2. 即刻服 Aspirin ,以后每日 ， 長期用 。 3. ① 尿激酶 150200萬單位加入 100 ml液體中 ， 30分鐘內靜脈滴入 。 12小時后皮下注射肝素 7500U q12h， 持續(xù) 35天 。 ② rtPA15mg靜脈推注 ， 85mg加入 100 ml液體 90分內靜滴 （ 前 30min滴注 50mg；后 60min滴注 35mg)。 溶栓前靜注肝素 5000U。 rtPA滴畢后 ， 用肝素7001000U/hr 靜滴 48 hr ， 以后 7500U IH Bid,Q12h,持續(xù) 35天 。 C 靜脈溶栓方法 133 冠脈再通的臨床指征 一、直接指征：冠脈造影 TIMI2， 3級 二、間接指征 心電圖抬高的 ST段于 2小時內回降＞ 50%。 胸痛 2小時內基本消失。 2小時內出現再灌注性心律失常。 血清 CKMB酶峰值提前在發(fā)病 14小時內。 緊急冠脈動脈旁路搭橋術 ?介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征者，宜爭取 68小時內實行緊急CABG術，但死亡率明顯高于擇期CABG術。 134 六 血管緊張素轉換酶抑制劑和或血管緊張素受體拮抗劑 ?ACEI有助于改善恢復期心肌重構，減少 AMI病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生 ?前壁 MI或有 MI史，心衰和心動過速等高?；颊攉@益更大 ?不能耐受 ACEI,考慮給予 ARB 135 七 調脂治療 ?他汀類使用同 UA/NSTEMI 136 137 八 抗心律失常和傳導障礙 1. 頻發(fā)室早或室性心動過速 ：利多卡因 50100mg , IV。 510min可重復，至早搏消失或總量達 300mg。 13mg/min維持。 2. 心室顫動：非同步除顫 3. 緩慢性心律失?？捎冒⑼衅? IV 4. 23度 AVB，伴有血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏 5. 室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電復律 138 九 控制休克 1. 補充血容量 2. 應用升壓藥 3. 應用血管擴張劑 4. IABP支持下 PTCA 139 十 抗心力衰竭治療 急性左心衰 嗎啡 利尿劑 血管擴張劑 IABP 急性心肌梗死后 24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑。 有右室梗死者應慎用利尿劑 十一 右心室心肌梗死處理 ?擴張血容量，糾正低血壓 ?輸液 12L血壓仍低予多巴酚丁胺 140 141 1. 鈣通道阻滯劑 2. 極化液 十二 其他治療 十三 恢復期的處理 如病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。 出院前作癥狀限制性運動負荷心電圖、放射性核素和（或）超聲顯像檢查，如顯示心肌缺血或心功能較差，宜行冠狀動脈造影檢查考慮進一步處理。 AMI恢復后，進行康復治療，逐步作適當的體育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進。但應避免過重體力勞動或精神過度緊張。 預 后 預后與梗死范圍的大小，側支循環(huán)產生的情況以及治療是否及時有關。 死亡多發(fā)生在第一周內，尤其在數小時內，發(fā)生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。 預 防 預防動脈粥樣硬化和冠心病，屬一級預防， 已有冠心病和 MI病史者還應預防再次梗死和其他心血管事件稱之為二級預防。 第五節(jié) 冠狀動脈疾病的其他表現形式 一、血管痙攣性心絞痛 較為年輕 除吸煙較多外，缺乏冠心病易患因素 發(fā)病時間多集中在午夜至上午 8點之間 臨床表現不與冠狀動脈狹窄程度成正比 麥角新堿或乙酰膽堿可誘發(fā)冠狀動脈痙攣 治療藥物：鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物 二、無癥狀性心肌缺血 也稱隱匿型冠心病， 分兩種類型： 1. I型無癥狀性缺血： 2. II 型無癥狀性缺血： 無癥狀性心肌缺血的發(fā)病機制尚不清楚，可能 與下列因素有關： ①糖尿病患者的無痛性心肌缺血及無痛性 AMI，可能與自主神經疾病有關； ②患者的疼痛閾值增高； ③患者產生大量的內源性阿片類物質，提高痛覺閾值； ④ II 型無癥狀性缺血患者，無癥狀心肌缺血可能是由于心肌缺血的程度較輕，或有較好的側枝循環(huán)。 ?無癥狀性心肌缺血患者部分可能為早期冠心病，可能突然轉為心絞痛或 MI，亦可能逐漸演變?yōu)樾呐K擴大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個別患者也可能猝死。 ?藥物治療：硝酸酯類藥物、 β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑。 三、冠狀動脈造影結果正常的胸痛 — X綜合征 X綜合征通常指患者具有心絞痛或類似于心絞痛的癥狀，運動平板試驗出現 ST段下移而冠狀動脈造影無異常表現。 四、心肌橋 ?本病無特異性治療， β受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑等降低心肌收縮力的藥物可緩解癥狀。 ?不提倡植入支架，可致再狹窄。 ?手術分離也有再發(fā)病例。 復習思考題 ?穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現？ ?穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷？ ?穩(wěn)定型心絞痛的治療？ ?急性冠狀動脈綜合癥包括？ ?急性冠狀動脈綜合癥的治療？ 152 復習思考題 急性 ST段抬高型心肌梗死的臨床表現？ Killip分級？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的心電圖變化？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的并發(fā)癥？ 急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的適應癥 征、禁忌證和療效判斷？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的治療？ 153