【正文】 ? ? ? 119 120 五 、心肌梗死的再灌注治療 再灌注心肌治療： 起病 36小時(shí)最多在 12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑。 方法： （ percutaneous coronary intervention, PCI) (thrombolysis therapy) 直接 PCI適應(yīng)癥： ? 12小時(shí)以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā) 的 ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者 ? 12小時(shí)以上，但仍然有進(jìn)行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和 ECG變化 121 ?最新指南推薦： ①有經(jīng)驗(yàn)， 120min內(nèi)，直接 PCI優(yōu)于溶栓。 ②合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，建議直接PCI而非溶栓。 ③與單純球囊成形術(shù)比較， 直接 PCI優(yōu)先考慮支架術(shù)。 ④癥狀發(fā)作 〉 24小時(shí)且無缺血表現(xiàn)，不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施 PCI。 ⑤無抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架。 補(bǔ)救性 PCI 溶栓治療后仍有胸痛，抬高的 ST段無明顯降低，盡快行冠脈造影，如 TIMI 0~II級(jí)血流，說明相關(guān)動(dòng)脈未再通，立即施行補(bǔ)救性 PCI。 溶栓治療再通者的 PCI 溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時(shí)進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生。 溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī) 324小時(shí)。 123 124 126 左冠狀動(dòng)脈前降支近端 95％狹窄 球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失 128 溶栓治療時(shí)間窗口 ?起病時(shí)間＜ 12小時(shí)，最佳時(shí)間＜ 6小時(shí) ?溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高 129 距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999。 ESC, 1996。 Lancet, 1994, 344:6338. 352516190102030400 ～ 1 2 ～ 3 4 ～ 6 7 ～ 12溶栓開始 ( h )個(gè) /1000例次溶栓 時(shí)間就是心?。? 時(shí)間就是生命！ 130 ① 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 (肢導(dǎo) ≥ ，胸導(dǎo) ≥ ) 或病史提示 AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯 ，起病時(shí)間 12h， 患者年齡 75歲； ② ST段顯著抬高 ， 年齡雖 75歲 ， 經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮； ③ STEMI， 發(fā)病時(shí)間已達(dá) 12～ 24h， 但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛 ， 廣泛 ST段抬高者也可考慮 。 A 溶栓適應(yīng)證 131 B 禁忌證 ， 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； ， 顱內(nèi)腫瘤或畸形； （ 2— 4周 ） 有活動(dòng)性內(nèi)臟出血； ； （ 180/110mmHg） 或慢性嚴(yán)重高血壓病史； ； （ 24周 ） 創(chuàng)傷史 ， 包括頭部外傷 、 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間 （ ＞ 10分鐘 ） 的心肺復(fù)蘇； （ ＜ 3周 ） 外科大手術(shù)； （ ＜ 2周 ） 曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)； 132 1. 查血常規(guī) 、 血小板 、 出凝血時(shí)間 。 2. 即刻服 Aspirin ,以后每日 ， 長(zhǎng)期用 。 3. ① 尿激酶 150200萬(wàn)單位加入 100 ml液體中 ， 30分鐘內(nèi)靜脈滴入 。 12小時(shí)后皮下注射肝素 7500U q12h， 持續(xù) 35天 。 ② rtPA15mg靜脈推注 ， 85mg加入 100 ml液體 90分內(nèi)靜滴 （ 前 30min滴注 50mg；后 60min滴注 35mg)。 溶栓前靜注肝素 5000U。 rtPA滴畢后 ， 用肝素7001000U/hr 靜滴 48 hr ， 以后 7500U IH Bid,Q12h,持續(xù) 35天 。 C 靜脈溶栓方法 133 冠脈再通的臨床指征 一、直接指征：冠脈造影 TIMI2， 3級(jí) 二、間接指征 心電圖抬高的 ST段于 2小時(shí)內(nèi)回降＞ 50%。 胸痛 2小時(shí)內(nèi)基本消失。 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清 CKMB酶峰值提前在發(fā)病 14小時(shí)內(nèi)。 緊急冠脈動(dòng)脈旁路搭橋術(shù) ?介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取 68小時(shí)內(nèi)實(shí)行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。 134 六 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或血管緊張素受體拮抗劑 ?ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)，減少 AMI病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生 ?前壁 MI或有 MI史，心衰和心動(dòng)過速等高?；颊攉@益更大 ?不能耐受 ACEI,考慮給予 ARB 135 七 調(diào)脂治療 ?他汀類使用同 UA/NSTEMI 136 137 八 抗心律失常和傳導(dǎo)障礙 1. 頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過速 ：利多卡因 50100mg , IV。 510min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá) 300mg。 13mg/min維持。 2. 心室顫動(dòng)：非同步除顫 3. 緩慢性心律失?？捎冒⑼衅? IV 4. 23度 AVB，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏 5. 室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電復(fù)律 138 九 控制休克 1. 補(bǔ)充血容量 2. 應(yīng)用升壓藥 3. 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 4. IABP支持下 PTCA 139 十 抗心力衰竭治療 急性左心衰 嗎啡 利尿劑 血管擴(kuò)張劑 IABP 急性心肌梗死后 24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。 有右室梗死者應(yīng)慎用利尿劑 十一 右心室心肌梗死處理 ?擴(kuò)張血容量，糾正低血壓 ?輸液 12L血壓仍低予多巴酚丁胺 140 141 1. 鈣通道阻滯劑 2. 極化液 十二 其他治療 十三 恢復(fù)期的處理 如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。 出院前作癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性核素和（或）超聲顯像檢查，如顯示心肌缺血或心功能較差，宜行冠狀動(dòng)脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理。 AMI恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進(jìn)。但應(yīng)避免過重體力勞動(dòng)或精神過度緊張。 預(yù) 后 預(yù)后與梗死范圍的大小，側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。 死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。 預(yù) 防 預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，屬一級(jí)預(yù)防， 已有冠心病和 MI病史者還應(yīng)預(yù)防再次梗死和其他心血管事件稱之為二級(jí)預(yù)防。 第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn)形式 一、血管痙攣性心絞痛 較為年輕 除吸煙較多外，缺乏冠心病易患因素 發(fā)病時(shí)間多集中在午夜至上午 8點(diǎn)之間 臨床表現(xiàn)不與冠狀動(dòng)脈狹窄程度成正比 麥角新堿或乙酰膽堿可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣 治療藥物：鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物 二、無癥狀性心肌缺血 也稱隱匿型冠心病， 分兩種類型： 1. I型無癥狀性缺血： 2. II 型無癥狀性缺血： 無癥狀性心肌缺血的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能 與下列因素有關(guān)： ①糖尿病患者的無痛性心肌缺血及無痛性 AMI，可能與自主神經(jīng)疾病有關(guān)； ②患者的疼痛閾值增高； ③患者產(chǎn)生大量的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，提高痛覺閾值； ④ II 型無癥狀性缺血患者，無癥狀心肌缺血可能是由于心肌缺血的程度較輕，或有較好的側(cè)枝循環(huán)。 ?無癥狀性心肌缺血患者部分可能為早期冠心病，可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或 MI，亦可能逐漸演變?yōu)樾呐K擴(kuò)大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個(gè)別患者也可能猝死。 ?藥物治療：硝酸酯類藥物、 β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑。 三、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的胸痛 — X綜合征 X綜合征通常指患者具有心絞痛或類似于心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)出現(xiàn) ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無異常表現(xiàn)。 四、心肌橋 ?本病無特異性治療， β受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑等降低心肌收縮力的藥物可緩解癥狀。 ?不提倡植入支架，可致再狹窄。 ?手術(shù)分離也有再發(fā)病例。 復(fù)習(xí)思考題 ?穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)？ ?穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷？ ?穩(wěn)定型心絞痛的治療？ ?急性冠狀動(dòng)脈綜合癥包括？ ?急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的治療？ 152 復(fù)習(xí)思考題 急性 ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)？ Killip分級(jí)？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的心電圖變化？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的并發(fā)癥？ 急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)癥 征、禁忌證和療效判斷？ 急性 ST段抬高型心肌梗死的治療？ 153