【正文】 既往有心絞痛或心肌梗死病史 ? 主要鑒別于： DCM、心肌炎、高血壓心臟病 猝死型冠心病 ? 猝死： WHO： 6小時(shí)；多數(shù)： 1小時(shí) ? 心臟性猝死一半以上因冠心病所致 ? 年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀 ? 病理檢查：有 AS病變，多數(shù)并無(wú)血栓 ? 解釋： AS+冠脈痙攣 /微循環(huán)血栓 —— 急性心肌缺血 —— 局部電生理紊亂 —— 致命性心律失常（心室顫動(dòng)） 二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為 A、 B、 C、 D、 E為符號(hào)的 5個(gè)方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－ anginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉 ?運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于 10次 /分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。 ?若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò) 20次 /分，收縮壓降低超過(guò) 15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶D ST段缺血型下降≥ ≥ ，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。 出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)： ?胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等； ?心肌梗死 3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò) 20次 /分或血壓變化超過(guò) 20mmHg； ?心肌梗死 6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò) 30次 /分或血壓變化超過(guò) 30mmHg。 健康指導(dǎo) ?飲食調(diào)節(jié) ?戒煙 ?心理指導(dǎo) ?康復(fù)治療 ?用藥護(hù)理 152 護(hù)理措施 1. 疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) （ 1）飲食：起病后 4~12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)渡到 低脂低膽固醇清淡飲食 ，提倡少量多餐。 （ 2）休息：發(fā)病 12h內(nèi)應(yīng) 絕對(duì)臥床休息 ，保持環(huán)境安靜，限制探視。 （ 3）給氧：氧流量 3~5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （ 4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。 153 ? （ 5）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。 ? （ 6）溶栓治療的護(hù)理 （簡(jiǎn)答） ? 1）禁忌癥：腦血管病病史 ﹑ 活動(dòng)性出血和出血傾向 ﹑ 嚴(yán)重而未控制的高血壓 ﹑ 近期大手術(shù)或外傷史等。 ? 2）溶栓前先檢查血常規(guī) ﹑ 出凝血時(shí)間和血型。 154 3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)：①過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等；②低血壓（收縮壓低于 90mmHg）；③出血，包括皮膚黏膜出血 ﹑ 血尿 ﹑ 便血 ﹑咯血 ﹑ 顱內(nèi)出血等。 4） 溶栓療效觀察 ：可根據(jù)以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功：①胸痛 2h內(nèi)基本消失；②心電圖 ST段于 2h內(nèi)回降＞ 50%；③ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（ 14h以內(nèi)）。冠狀動(dòng)脈造影可直接判斷冠脈是否再通。 155 ? ? （ 1）評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：如病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯疼痛，安靜時(shí)心率低于100次 /分，無(wú)嚴(yán)重心率失常 ﹑ 心率衰竭和心源性休克，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 ? （ 2）解釋合理活動(dòng)的重要性：向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不可操之過(guò)急也不可因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。目前主張?jiān)缙诨顒?dòng)，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。 ? （ 3）制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方：急性期 24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定 24h后可允許病人坐床邊輪椅， 5~7天后病室內(nèi)或走廊外行走。 ? （ 4）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：以不引起任何不適為度，心率增加 10~20次 /分為正常反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于 10次 /分可加大運(yùn)動(dòng)量。 156 ? ? （ 1）評(píng)估排便情況：排便的次數(shù) ﹑ 性狀及排便難易程度，有無(wú)便秘等。 ? （ 2）指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，增加富含纖維素食物的攝入，腹部按摩等。 矚病人勿用力排便，便秘時(shí)避免用硫酸鎂導(dǎo)瀉，易致電解質(zhì)紊亂 。 ? ：心律失常 ? 急性期要嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器 ﹑ 起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 157 ? ：心力衰竭 ? 急性心梗病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭， 特別是急性左心衰竭。 應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難 ﹑ 咳嗽 ﹑ 咳痰 ﹑ 低血壓 ﹑ 心率加快 ﹑ 肺部有無(wú)濕羅音。避免情緒激動(dòng)飽餐用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。 158 護(hù)理評(píng)價(jià) 1. 病人主訴疼痛癥狀消失。 2. 能敘述限制最大活動(dòng)量的指征，參與制定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。 3. 能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘 4. 未發(fā)生心律失?；蛐穆墒С５玫郊皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 5. 能自覺(jué)避免心力衰竭的誘發(fā)因素，未發(fā)生心力衰竭或心力衰竭得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 159 健康指導(dǎo) 1. 飲食調(diào)節(jié)：低脂肪 ﹑ 低膽固醇清淡飲食 2. 戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施，應(yīng)積極勸導(dǎo)病人戒煙。 3. 康復(fù)指導(dǎo)：建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量 ﹑ 延長(zhǎng)存活時(shí)間。 160 4. 心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀平和的心情正確對(duì)待自己的病情，創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。 5. 用藥指導(dǎo) ： 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)。 6. 護(hù)理指導(dǎo)： 教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。 Thank you for your attention