【正文】 Thank you for your attention 。 5. 用藥指導 ： 指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應。 3. 康復指導：建議病人出院后進行康復訓練，適當?shù)倪\動可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量 ﹑ 延長存活時間。 5. 能自覺避免心力衰竭的誘發(fā)因素，未發(fā)生心力衰竭或心力衰竭得到了及時發(fā)現(xiàn)和處理。 2. 能敘述限制最大活動量的指征，參與制定并遵循活動計劃，活動過程中無并發(fā)癥，主訴活動耐力增強。避免情緒激動飽餐用力排便等可加重心臟負擔的因素。 157 ? ：心力衰竭 ? 急性心梗病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭， 特別是急性左心衰竭。 矚病人勿用力排便，便秘時避免用硫酸鎂導瀉，易致電解質(zhì)紊亂 。 156 ? ? （ 1）評估排便情況：排便的次數(shù) ﹑ 性狀及排便難易程度，有無便秘等。 ? （ 4）活動時的監(jiān)測：以不引起任何不適為度，心率增加 10~20次 /分為正常反應。目前主張早期活動，實現(xiàn)早期康復。 155 ? ? （ 1）評估進行康復訓練的適應證：如病人生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次 /分，無嚴重心率失常 ﹑ 心率衰竭和心源性休克，可進行康復訓練。 4） 溶栓療效觀察 ：可根據(jù)以下指標判斷溶栓是否成功：①胸痛 2h內(nèi)基本消失；②心電圖 ST段于 2h內(nèi)回降＞ 50%；③ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（ 14h以內(nèi)）。 ? 2）溶栓前先檢查血常規(guī) ﹑ 出凝血時間和血型。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。 153 ? （ 5）心理護理：疼痛發(fā)作時應有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 （ 3）給氧：氧流量 3~5L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。隨后過渡到 低脂低膽固醇清淡飲食 ，提倡少量多餐。 出現(xiàn)下列情況時應減緩運動進程或停止運動： ?胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等； ?心肌梗死 3周內(nèi)活動時，心率變化超過 20次 /分或血壓變化超過 20mmHg； ?心肌梗死 6周內(nèi)活動時，心率變化超過 30次 /分或血壓變化超過 30mmHg。 ?作用機制 血栓中纖維 蛋白溶酶原 激活 纖維蛋白溶酶 纖維蛋白 溶酶原激 活劑 溶解冠脈內(nèi)血栓 溶栓治療時間窗口 ?起病時間＜ 12小時，最佳時間＜ 6小時 ?溶栓時間越早，冠脈再通率越高 距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響， 早期受治病人受益最大 352516190102030400 ～ 1 2 ～ 3 4 ～ 6 7 ～ 12溶栓開始 ( h )個 /1000例次溶栓 時間就是心?。? 時間就是生命！ ① 病后 6h內(nèi) ， 含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解 ， 心電圖至少相鄰兩個導聯(lián) ST段抬高≥ ， 年齡 ≤ 70歲 ② 發(fā)病雖超過 6h（ 6～ 18h之間 ） ， 但胸痛持續(xù)不緩解 ， ST段仍持續(xù)抬高者 ③ 年齡雖 70歲 ， 但一般情況好且無溶栓禁忌證者 1. 溶栓適應證 2. 溶栓禁忌證 絕對禁忌證 ① 活動性內(nèi)出血和出血傾向 ② 懷疑主動脈夾層 ③ 長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇 ④ 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 ⑤ 孕婦 ⑥ 活動性消化性潰瘍 ⑦ 血壓 200/120mmHg ⑧ 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病 3. 常用藥物及用法 ① 尿激酶： 靜脈給藥 ， 100～ 150萬 U，30min～ 1h滴注完 ② 重組組織型纖溶酶原激活劑 （ rtPA） ：靜脈給藥 ， 先推注 10mg， 繼而 50mg 1h滴完 ， 再 40mg 2h滴完 Aspirin:300mg 氯吡格雷： 300mg 4 冠狀動脈再通指標 ① 胸痛 2h內(nèi)迅速緩解或消失 ② 2h內(nèi)抬高的 ST段迅速回降 50%或恢復至等電位 ③ 血清心肌酶 CKMB峰值提前至發(fā)病后 14h以內(nèi) ④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 （ 室性心律失?；騻鲗ё铚?） ⑤ 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流 （ 限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者 ） （二）介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（ percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA）和支架（ stent）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、 PTCA及支架術(shù)同 “ 心絞痛 ” 所述，但有急診 /延遲 PTCA之別 急診 PTCA（直接 PTCA、補救性的 PTCA）及支架術(shù)、延遲 PTCA及支架術(shù) 心肌梗死 再灌注療法 心肌梗死 再灌注療法 再灌注治療后肝素的應用 ? 無論是溶栓還是 PCI后，均需應用肝素治療 ? 尿激酶溶栓： 12小時后 低分子肝素 ? RtPA: 前 7000U肝素 , 后 5000～ 7000U/小時 ? PCI: 低分子肝素的應用 ? （三）緊急主動脈 冠狀動脈旁路移植術(shù) 急性心肌梗死 治療流程圖 無癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病 可能的原因： 有 AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響 STT改變的疾病 缺血性心肌病型冠心病 ? 病理基礎：心肌纖維化或稱硬化 ? 臨床特點： 漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭 ? 診斷線索： EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運動失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 ? 主要鑒別于： DCM、心肌炎、高血壓心臟病 猝死型冠心病 ? 猝死