【正文】 ?手術(shù)分離也有再發(fā)病例。 四、心肌橋 ?本病無(wú)特異性治療， β受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑等降低心肌收縮力的藥物可緩解癥狀。 ?藥物治療：硝酸酯類藥物、 β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑。 第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn)形式 一、血管痙攣性心絞痛 較為年輕 除吸煙較多外，缺乏冠心病易患因素 發(fā)病時(shí)間多集中在午夜至上午 8點(diǎn)之間 臨床表現(xiàn)不與冠狀動(dòng)脈狹窄程度成正比 麥角新堿或乙酰膽堿可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣 治療藥物：鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物 二、無(wú)癥狀性心肌缺血 也稱隱匿型冠心病， 分兩種類型： 1. I型無(wú)癥狀性缺血： 2. II 型無(wú)癥狀性缺血： 無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能 與下列因素有關(guān)： ①糖尿病患者的無(wú)痛性心肌缺血及無(wú)痛性 AMI，可能與自主神經(jīng)疾病有關(guān)； ②患者的疼痛閾值增高； ③患者產(chǎn)生大量的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，提高痛覺(jué)閾值； ④ II 型無(wú)癥狀性缺血患者，無(wú)癥狀心肌缺血可能是由于心肌缺血的程度較輕，或有較好的側(cè)枝循環(huán)。 死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。但應(yīng)避免過(guò)重體力勞動(dòng)或精神過(guò)度緊張。 出院前作癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性核素和（或）超聲顯像檢查，如顯示心肌缺血或心功能較差，宜行冠狀動(dòng)脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理。 2. 心室顫動(dòng)：非同步除顫 3. 緩慢性心律失常可用阿托品 IV 4. 23度 AVB，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏 5. 室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電復(fù)律 138 九 控制休克 1. 補(bǔ)充血容量 2. 應(yīng)用升壓藥 3. 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 4. IABP支持下 PTCA 139 十 抗心力衰竭治療 急性左心衰 嗎啡 利尿劑 血管擴(kuò)張劑 IABP 急性心肌梗死后 24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。 510min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá) 300mg。 緊急冠脈動(dòng)脈旁路搭橋術(shù) ?介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取 68小時(shí)內(nèi)實(shí)行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 C 靜脈溶栓方法 133 冠脈再通的臨床指征 一、直接指征：冠脈造影 TIMI2， 3級(jí) 二、間接指征 心電圖抬高的 ST段于 2小時(shí)內(nèi)回降＞ 50%。 溶栓前靜注肝素 5000U。 12小時(shí)后皮下注射肝素 7500U q12h， 持續(xù) 35天 。 2. 即刻服 Aspirin ,以后每日 ， 長(zhǎng)期用 。 Lancet, 1994, 344:6338. 352516190102030400 ～ 1 2 ～ 3 4 ～ 6 7 ～ 12溶栓開(kāi)始 ( h )個(gè) /1000例次溶栓 時(shí)間就是心??！ 時(shí)間就是生命！ 130 ① 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 (肢導(dǎo) ≥ ，胸導(dǎo) ≥ ) 或病史提示 AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯 ，起病時(shí)間 12h， 患者年齡 75歲； ② ST段顯著抬高 ， 年齡雖 75歲 ， 經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮； ③ STEMI， 發(fā)病時(shí)間已達(dá) 12～ 24h， 但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛 ， 廣泛 ST段抬高者也可考慮 。 123 124 126 左冠狀動(dòng)脈前降支近端 95％狹窄 球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失 128 溶栓治療時(shí)間窗口 ?起病時(shí)間＜ 12小時(shí)，最佳時(shí)間＜ 6小時(shí) ?溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高 129 距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999。 溶栓治療再通者的 PCI 溶栓成功后有指征行急診冠脈造影，必要時(shí)進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生。 ⑤無(wú)抗血小板禁忌藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架。 ③與單純球囊成形術(shù)比較， 直接 PCI優(yōu)先考慮支架術(shù)。 方法： （ percutaneous coronary intervention, PCI) (thrombolysis therapy) 直接 PCI適應(yīng)癥： ? 12小時(shí)以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā) 的 ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者 ? 12小時(shí)以上，但仍然有進(jìn)行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和 ECG變化 121 ?最新指南推薦： ①有經(jīng)驗(yàn)， 120min內(nèi)，直接 PCI優(yōu)于溶栓。 ＋ Ⅱ ＋ ＋ ＋ Ⅲ ＋ ＋ ＋ 二、放射性核素檢查 三、超聲心動(dòng)圖 103 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1. WBC↑， ESR增快， CRP增高 2. 血清心肌壞死標(biāo)記物： 肌紅蛋白增高 肌鈣蛋白 T/I 心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查 104 心肌酶學(xué)改變 心肌酶 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 CK 6 hr 24 hr 34 d CKMB 4 hr 1624 hr 34 d cTnI* 34hr 1124hr 710d cTnT* 2448hr 1014d MYO 2hr 12hr 2448 h LDH 810 hr 23 d 12 wk 105 血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化 106 心肌梗死診斷 ?典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 ?特征性心電圖 ?心肌酶 /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 107 新的 AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（ CKMB、 TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性 Q波 2） STT動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 108 心前區(qū)疼痛 病史、體檢和系列心電圖 急性冠脈綜合征（ ACS） 持續(xù) ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 109 一、心絞痛 二、主動(dòng)脈夾層 三、急性肺動(dòng)脈栓塞 四、急腹癥 五、急性非特異性心包炎 鑒別診斷 110 心絞痛與 AMI的鑒別診斷 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 部位 中下段胸骨后 可稍低或上腹部 性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有 時(shí)限 短、 15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或 12天 頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 NTG療效 顯著 無(wú)效 氣喘、肺水腫 極少 可有 血壓 升高或無(wú)改變 常降低，甚至休克 111 心絞痛與 AMI的鑒別診斷 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 無(wú) 可有 壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 發(fā)熱 無(wú) 常有 WBC增加 (嗜酸 性粒細(xì)胞減少 ) 無(wú) 常有 ESR增快 無(wú) 常有 心肌酶增高 無(wú) 有 心電圖改變 無(wú)，或暫時(shí)性 STT改變極少 特征性和動(dòng)態(tài)性改變 112 ? 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá) 50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 ? 心臟破裂 1周 ，少見(jiàn) 心包填塞 — 心室游離壁 室間隔穿孔 — 室間隔破裂 ? 栓塞 發(fā)生率 1%6% 起病后 12周 ? 心室壁瘤 5%～ 20%，主要見(jiàn)于前壁 MI 可致心力衰竭和心律失常 ? 心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約 10%，表現(xiàn)為心包炎、 胸膜炎、肺炎 心肌梗死并發(fā)癥 113 AMI的兩大死因： ? 心律失常（如 Vf， Arest） ? 泵衰竭（心衰和休克）； ? 過(guò)去 30年來(lái)， AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（ ?受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和 PTCA）； ? 30天病死率從 CCU前期的 30％ ?CCU期的 15％ ?再灌注時(shí)期的 8％ ?PCI治療 4% 114 治 療 治療原則： 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 ，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。 ＋ aVF ＋ ＋ ＋ Ⅰ 177。 心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查 101 （ 三）定位、定范圍 導(dǎo)聯(lián) 前間隔 局限前壁 前側(cè)壁 廣泛前壁 下壁 下間壁 下側(cè)壁 高側(cè)壁 正后壁 V1 ＋ ＋ ＋ V2 ＋ ＋ ＋ V3 ＋ ＋ ＋ ＋ V4 ＋ ＋ V5