【正文】 定型心絞痛 非 ST段抬高型心肌梗塞 ST段抬高型心肌梗死 猝死 ? 慢性冠脈病 CAD 穩(wěn)定型心絞痛 （ 慢性心肌缺血綜合征 CIS） 缺血性心肌病 隱匿性冠心病 20 21 左主干 左旋支 右冠 左前降 22 發(fā)病機制 冠脈供血 心肌耗氧 不能滿足心肌代謝的需求 一過性缺血缺氧 心絞痛 (AP) 持續(xù)性缺血缺氧 心肌梗死 23 心肌耗氧 ? 決定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收縮力、心室壁張力 ? 心肌氧耗 =心率 收縮壓 ? 心肌從血中提取 65%75%的氧 —— 氧需求增加時，就只能依靠冠狀動脈血流量的增加 24 心肌供氧 ? 心肌供氧量取決于 冠狀動脈血流量 和 血液攜氧能力 ? 在正常情況下冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力，使冠狀動脈的供血和心肌的需血保持動態(tài)平衡： 劇烈活動時冠脈擴張，血流量可增加 6～ 7倍 ? 冠脈固定狹窄或微血管阻力增加時，冠脈血流量 ↓ ，影響冠狀動脈灌注。 禁忌：急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，明顯心衰，嚴重心律失常或急性疾病 心電圖負荷試驗 46 47 運動心電圖 運動前 運動中 運動后 運動中 V V V5導聯(lián)ST段水平型下移 ≥ 持續(xù) 2min以上 48 動態(tài)心電圖 :記錄 24小時 ,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的 心電圖變化（ 3個 “ 1”— ST段下移 ?1mm，持續(xù)時間 ?1min，間隔時間 ?1min）和各種心律失常 49 輔助檢查 放射性核素檢查 CT冠狀動脈成像 冠狀動脈造影 超聲心動圖 血管內(nèi)超聲檢查 冠脈內(nèi)光學相干斷層顯像 冠脈血流儲備分數(shù)測定 50 心絞痛分級 根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級 ： Ⅰ 級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時活動時發(fā)生心絞痛。 危險分層 GRACE風險評分可用于 UA/NASTEMI的風險評估： 年齡、 充血性心力衰竭史、 心肌梗死史、 靜息時心率、 收縮壓、 血清肌酐、 心電圖 ST段偏離、 心肌損傷標志物升高、 是否行血運重建等參數(shù)， 不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級（ Braunwald分級 ） 嚴重程度 定義 1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率 % Ⅰ 級 嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛 ， 無靜息疼痛 % Ⅱ 級 亞急性靜息型心絞痛 （ 1個月內(nèi)發(fā)生過 ， 但 48小時內(nèi)無發(fā)作 ） % Ⅲ 級 急性靜息型心絞痛 （ 在 48小時內(nèi)有發(fā)作 ） % 臨床環(huán)境 A 繼發(fā)性心絞痛 ， 在冠狀動脈狹窄基礎上 ， 存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病 % B 原發(fā)性心絞痛 ， 無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病 % C 心肌梗死后心絞痛 ， 心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛 % 49 不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層 項目 高度危險性（至少具備下列一條） 中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條） 低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條） 病史 缺血性癥狀在 48小時內(nèi)惡化 既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術，或使用阿司匹林 疼痛特點 長時間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛 長時間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。 4. 心律失常 :最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克 :在疼痛期間未必是休克。 ＋ 177。 A 溶栓適應證 131 B 禁忌證 ， 6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； ， 顱內(nèi)腫瘤或畸形； （ 2— 4周 ） 有活動性內(nèi)臟出血； ； （ 180/110mmHg） 或慢性嚴重高血壓病史； ； （ 24周 ） 創(chuàng)傷史 ， 包括頭部外傷 、 創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間 （ ＞ 10分鐘 ） 的心肺復蘇； （ ＜ 3周 ） 外科大手術； （ ＜ 2周 ） 曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術； 132 1. 查血常規(guī) 、 血小板 、 出凝血時間 。 有右室梗死者應慎用利尿劑 十一 右心室心肌梗死處理 ?擴張血容量，糾正低血壓 ?輸液 12L血壓仍低予多巴酚丁胺 140 141 1. 鈣通道阻滯劑 2. 極化液 十二 其他治療 十三 恢復期的處理 如病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。 ?不提倡植入支架，可致再狹窄。 134 六 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和或血管緊張素受體拮抗劑 ?ACEI有助于改善恢復期心肌重構，減少 AMI病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生 ?前壁 MI或有 MI史，心衰和心動過速等高危患者獲益更大 ?不能耐受 ACEI,考慮給予 ARB 135 七 調(diào)脂治療 ?他汀類使用同 UA/NSTEMI 136 137 八 抗心律失常和傳導障礙 1. 頻發(fā)室早或室性心動過速 ：利多卡因 50100mg , IV。 溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實施血管造影的最佳時機 324小時。 ST回到基線， T平坦或倒置。 三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升 →左心室負荷明顯加重 →心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。 體征 體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三或第四心音 二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音 實驗室和輔助檢查 ? 一過性 ST段抬高或壓低和 T波低平或倒置，其中 ST段的動態(tài)改變（ ≥高或壓低）是嚴重冠狀動脈疾病的表現(xiàn) ? ? ? ? 71 72 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導聯(lián) ST段弓背向上抬高 診斷和鑒別診斷 ?診斷 典型的心絞痛癥狀。 但不像針扎或刀扎樣銳性痛 。 ? 了解：動脈粥樣硬化發(fā)病機制。 30 心絞痛 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 病理解剖 ?穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動脈造影顯示：有 2或 3支冠脈管腔直徑減少＞ 70%的病變者分別各占 25%左右， 5%10%有左主干狹窄。 Ⅳ 級：輕微活動或靜息時即可發(fā)生心絞痛。LDLC的目標值＜ 70mg/dl。 臨床表現(xiàn) 泵衰竭 （ Killip分級 ） Ⅰ 級 無明顯心力衰竭 Ⅱ 級 有左心衰竭，肺部啰音＜ 50％肺野 Ⅲ 級 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音 Ⅳ 級 有心源性休克等不同程度或階段的血流動力 學變化 Forrester分級 ? Ⅰ 類 無肺淤血和周圍灌注不足； PCWP和 CI正常 ? Ⅱ 類 單有肺淤血； PCWP增高（ ＞ 18mmHg),CI正常 [ ＞ 2 .2L ／ (min 方法： （ percutaneous coronary intervention, PCI) (thrombolysis therapy) 直接 PCI適應癥： ? 12小時以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā) 的 ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯者 ? 12小時以上，但仍然有進行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和 ECG變化 121 ?最新指南推薦： ①有經(jīng)驗， 120min內(nèi)，直接 PCI優(yōu)于溶栓。 溶栓前靜注肝素 5000U。 死亡多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時內(nèi)，發(fā)生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。 第五節(jié) 冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式 一、血管痙攣性心絞痛 較為年輕 除吸煙較多外，缺乏冠心病易患因素 發(fā)病時間多集中在午夜至上午 8點之間 臨床表現(xiàn)不與冠狀動脈狹窄程度成正比 麥角新堿或乙酰膽堿可誘發(fā)冠狀動脈痙攣 治療藥物：鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物 二、無癥狀性心肌缺血 也稱隱匿型冠心病， 分兩種類型： 1. I型無癥狀性缺血： 2. II 型無癥狀性缺血： 無癥狀性心肌缺血的發(fā)病機制尚不清楚，可能 與下列因素有關： ①糖尿病患者的無痛性心肌缺血及無痛性 AMI，可能與自主神經(jīng)疾病有關； ②患者的疼痛閾值增高； ③患者產(chǎn)生大量的內(nèi)源性阿片類