【正文】 2. 全身癥狀 :發(fā)熱、心動過速、白細胞增高、血沉增快 3. 胃腸道癥狀 :惡心、嘔吐、上腹脹痛。 ﹚ ] ? Ⅲ 類 單有周圍灌注不足； PCWP正常 ﹙ ＜ 18mmHg)，CI降低 [＜ 2 .2L ／ (min 心電圖及實驗室檢查 101 （ 三）定位、定范圍 導聯(lián) 前間隔 局限前壁 前側壁 廣泛前壁 下壁 下間壁 下側壁 高側壁 正后壁 V1 ＋ ＋ ＋ V2 ＋ ＋ ＋ V3 ＋ ＋ ＋ ＋ V4 ＋ ＋ V5 ＋ ＋ ＋ ＋ V6 ＋ ＋ V7 ＋ ＋ ＋ V8 ＋ aVR aVL 177。 ③與單純球囊成形術比較， 直接 PCI優(yōu)先考慮支架術。 Lancet, 1994, 344:6338. 352516190102030400 ～ 1 2 ～ 3 4 ～ 6 7 ～ 12溶栓開始 ( h )個 /1000例次溶栓 時間就是心?。? 時間就是生命！ 130 ① 兩個或兩個以上相鄰導聯(lián) ST段抬高 (肢導 ≥ ，胸導 ≥ ) 或病史提示 AMI伴左束支傳導阻滯 ，起病時間 12h， 患者年齡 75歲； ② ST段顯著抬高 ， 年齡雖 75歲 ， 經(jīng)慎重權衡利弊仍可考慮； ③ STEMI， 發(fā)病時間已達 12～ 24h， 但如仍有進行性缺血性胸痛 ， 廣泛 ST段抬高者也可考慮 。 C 靜脈溶栓方法 133 冠脈再通的臨床指征 一、直接指征：冠脈造影 TIMI2， 3級 二、間接指征 心電圖抬高的 ST段于 2小時內回降＞ 50%。 2. 心室顫動：非同步除顫 3. 緩慢性心律失?？捎冒⑼衅? IV 4. 23度 AVB，伴有血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏 5. 室上性快速心律失常藥物不能控制，同步直流電復律 138 九 控制休克 1. 補充血容量 2. 應用升壓藥 3. 應用血管擴張劑 4. IABP支持下 PTCA 139 十 抗心力衰竭治療 急性左心衰 嗎啡 利尿劑 血管擴張劑 IABP 急性心肌梗死后 24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑。 第五節(jié) 冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式 一、血管痙攣性心絞痛 較為年輕 除吸煙較多外，缺乏冠心病易患因素 發(fā)病時間多集中在午夜至上午 8點之間 臨床表現(xiàn)不與冠狀動脈狹窄程度成正比 麥角新堿或乙酰膽堿可誘發(fā)冠狀動脈痙攣 治療藥物：鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物 二、無癥狀性心肌缺血 也稱隱匿型冠心病， 分兩種類型： 1. I型無癥狀性缺血： 2. II 型無癥狀性缺血： 無癥狀性心肌缺血的發(fā)病機制尚不清楚，可能 與下列因素有關： ①糖尿病患者的無痛性心肌缺血及無痛性 AMI，可能與自主神經(jīng)疾病有關； ②患者的疼痛閾值增高； ③患者產(chǎn)生大量的內源性阿片類物質，提高痛覺閾值； ④ II 型無癥狀性缺血患者，無癥狀心肌缺血可能是由于心肌缺血的程度較輕，或有較好的側枝循環(huán)。 ?手術分離也有再發(fā)病例。 死亡多發(fā)生在第一周內，尤其在數(shù)小時內，發(fā)生嚴重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。 510min可重復，至早搏消失或總量達 300mg。 溶栓前靜注肝素 5000U。 123 124 126 左冠狀動脈前降支近端 95％狹窄 球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失 128 溶栓治療時間窗口 ?起病時間＜ 12小時，最佳時間＜ 6小時 ?溶栓時間越早，冠脈再通率越高 129 距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999。 方法： （ percutaneous coronary intervention, PCI) (thrombolysis therapy) 直接 PCI適應癥： ? 12小時以內并且有持續(xù)新發(fā) 的 ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯者 ? 12小時以上，但仍然有進行性缺血證據(jù)，或仍然有胸痛和 ECG變化 121 ?最新指南推薦： ①有經(jīng)驗， 120min內，直接 PCI優(yōu)于溶栓。 4. 陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。 臨床表現(xiàn) 泵衰竭 （ Killip分級 ） Ⅰ 級 無明顯心力衰竭 Ⅱ 級 有左心衰竭，肺部啰音＜ 50％肺野 Ⅲ 級 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音 Ⅳ 級 有心源性休克等不同程度或階段的血流動力 學變化 Forrester分級 ? Ⅰ 類 無肺淤血和周圍灌注不足； PCWP和 CI正常 ? Ⅱ 類 單有肺淤血； PCWP增高（ ＞ 18mmHg),CI正常 [ ＞ 2 .2L ／ (min 病因和發(fā)病機理 87 促使斑塊破裂及血栓形成的誘因 ?6Am～ 12Am 交感活性增加時 ?飽餐 ?重體力活動，情緒激動或用力大便時 ?休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常等 AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中。LDLC的目標值＜ 70mg/dl。 典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低 ≥，或 T波倒置 ≥）。 Ⅳ 級：輕微活動或靜息時即可發(fā)生心絞痛。 發(fā)作時患者往往被迫停止正在進行的活動 ， 直至癥狀緩解 。 30 心絞痛 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 病理解剖 ?穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動脈造影顯示：有 2或 3支冠脈管腔直徑減少＞ 70%的病變者分別各占 25%左右， 5%10%有左主干狹窄。 ? 了解：急性冠脈綜合征的預后及預防。 ? 了解：動脈粥樣硬化發(fā)病機制。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘因在數(shù)周至數(shù)月內無明顯變化。 但不像針扎或刀扎樣銳性痛 。 Ⅲ 級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行 200m或登樓一層引起心絞痛。 體征 體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三或第四心音 二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音 實驗室和輔助檢查 ? 一過性 ST段抬高或壓低和 T波低平或倒置，其中 ST段的動態(tài)改變（ ≥高或壓低）是嚴重冠狀動脈疾病的表現(xiàn) ? ? ? ? 71 72 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導聯(lián) ST段弓背向上抬高 診斷和鑒別診斷 ?診斷 典型的心絞痛癥狀。 （三）藥物治療 抗心肌缺血藥物 ⑴ 硝酸類藥物：必要時靜脈應用 ⑵ β 受體阻滯劑 ⑶ 鈣通道阻滯劑 ⑴阿司匹林：首次 300mg嚼服，隨后 75100mg， 1次 /日 ⑵ ADP受體拮抗劑：氯吡格雷首劑 300600mg，隨后 75mg，1次 /日 ⑶血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑：如替羅非班 ⑴ 普通肝素 ⑵ 低分子肝素 ⑶ 磺達肝癸鈉 ⑷ 比伐盧定 ：無論基線血脂水平， UA/NASTEMI患者均應盡早（ 24小時內）開始使用他汀類藥物。 三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升 →左心室負荷明顯加重 →心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。嚴重者可發(fā)生肺水腫。 ST回到基線， T平坦或倒置。 115 一、監(jiān)護和一般治療 ? 休息 ?吸氧 ?監(jiān)測 ?護理 ?建立靜脈通道 116 二、解除疼痛 ?哌替啶 50100mg IM 嗎啡 24mg IH/IV ?硝酸酯類藥物 ?β受體拮抗劑 ?β受體拮抗劑 無下列情況者，應在發(fā)病 24小時內盡早常規(guī)口服應用： ①心力衰竭 ②低心輸出量狀態(tài) ③心源性休克危險性增高 ④其他使用 β受體拮抗劑禁忌癥 三、抗血小板治療 ?聯(lián)合應用阿司匹林和 ADP受體拮抗劑（氯吡格雷） ?負荷劑量后予維持劑量 阿司匹林 300mg+氯吡格雷 300/600mg 阿司匹林 100mg+氯吡格雷 75mg 118 四 、 抗凝治療 ? ? ? 119 120 五 、心肌梗死的再灌注治療 再灌注心肌治療： 起病 36小時最多在 12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑。 溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實施血管造影的最佳時機 324小時。 ② rtPA15mg靜脈推注 ， 85mg加入 100 ml液體 90分內靜滴 （ 前 30min滴注 50mg；后 60min滴注 35mg)。 134 六 血管緊張素轉換酶抑制