【正文】 但不像針扎或刀扎樣銳性痛 。 誘因 體力勞動 、 情緒激動 、 飽餐 、 寒冷 、 吸煙 、 心動過速 、 休克等 持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重， 3～5min內(nèi)逐漸消失，很少超過半小時(shí)。 禁忌：急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，明顯心衰，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊? 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 46 47 運(yùn)動心電圖 運(yùn)動前 運(yùn)動中 運(yùn)動后 運(yùn)動中 V V V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移 ≥ 持續(xù) 2min以上 48 動態(tài)心電圖 :記錄 24小時(shí) ,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化（ 3個(gè) “ 1”— ST段下移 ?1mm，持續(xù)時(shí)間 ?1min，間隔時(shí)間 ?1min）和各種心律失常 49 輔助檢查 放射性核素檢查 CT冠狀動脈成像 冠狀動脈造影 超聲心動圖 血管內(nèi)超聲檢查 冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像 冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定 50 心絞痛分級 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級 ： Ⅰ 級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)活動時(shí)發(fā)生心絞痛?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。 Ⅲ 級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行 200m或登樓一層引起心絞痛。 51 診斷： ? 典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征 ? 含用硝酸甘油后緩解 ? 冠心病的易患因素 ? 發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變 ? ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動態(tài) ECG、核素檢查、冠狀動脈造影 診斷與鑒別診斷 52 心絞痛的鑒別診斷 ? 急性冠狀動脈綜合癥 ? 肋間神經(jīng)痛 、 肋軟骨炎 ? 心臟神經(jīng)官能癥 ? 消化系統(tǒng)疾病 ? 其他：主動脈瓣狹窄 、 關(guān)閉不全 ， 冠脈口狹窄或閉塞 ，肥厚型心肌病 、 心肌橋 、 X綜合征等亦可引起心絞痛 預(yù) 后 ?左主干病變最重（病死率高達(dá) 30%）此后依次為 3支、 2支與單支病變 ?合并室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后差 ?合并糖尿病者預(yù)后差 ?決定預(yù)后的主要因素冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能 53 54 穩(wěn)定型心絞痛的治療原則 ? 改善冠脈血供 ? 降低心肌耗氧量 ? 提高生活質(zhì)量 ? 治療冠脈粥樣硬化 ? 預(yù)防心肌梗死和死亡 ? 延長生存期 White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. LippincottRaven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365–393 55 目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作 一、發(fā)作時(shí)的治療 ? 休息，去除誘因，立即停止活動 ? 藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧量。 ? 擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷。 常用制劑及用法用量： 不良反應(yīng)及禁忌癥： 治 療 治 療 ④ 其他：曲美他嗪，中醫(yī)中藥 （ 2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物 ① 阿司匹林： 抑制血小板聚集 ② 氯吡格雷 ③ β 受體拮抗劑 ④ 他汀類：降低 LDL、 TC、 TG， 升高 HDL— 穩(wěn)定粥樣斑塊 ⑤ ACEI或 ARB （ 3） 血管重建治療：介入治療： PTCA 冠狀動脈搭橋術(shù) （ CABG） 60 61 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療 β受體阻滯劑 (B) 硝酸酯 (C) 地爾硫卓類鈣拮抗劑 介入或手術(shù)治療 第四節(jié) 急性冠狀動脈綜合征 63 急性冠狀動脈綜合征 （ ACS） 非 ST段抬高型 ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (UA) 非 ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高型 ACS ST段抬高型心肌梗死（ STEMI） 64 纖維帽 中層 管腔 管腔 脂核 脂核 易損斑塊 穩(wěn)定性斑塊 急性冠脈綜合征 —— 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊 穩(wěn)定性心絞痛 破裂出血 急性冠脈綜合征 非閉塞性血栓（白色血栓） 閉塞性血栓（紅色血栓） ST段壓低和 /或 T波倒置 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 纖維帽中層 65 心肌缺血、缺氧 發(fā)病機(jī)理及病理生理 冠脈狹窄、痙攣 心肌負(fù)荷增加及氧耗增加 大腦 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng) 15胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段 胸骨后及左臂內(nèi)側(cè) 66 病理解剖 ? 冠狀動脈狹窄發(fā)生率 ? 左前降支 (LAD) ? 右冠狀動脈 (RCA) ? 左回旋支 (LCX) ? 左主干 (LM) ? 至少有一支冠狀動脈管腔狹窄達(dá) 75%以上 67 一、不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高型心肌梗死 定義： 由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非 ST段抬高型急性冠脈綜合征（ NSTEACS） 發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣收縮 微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重 68 靜息型心絞痛 發(fā)作于休息時(shí) ， 持續(xù)時(shí)間通常 ﹥ 20分鐘 初發(fā)型心絞痛 通常在首發(fā)癥狀 1~2個(gè)月內(nèi) 、 很輕的體力活動可誘發(fā) （ 程度至少 達(dá) CCSⅢ 級 ） 惡化型心絞痛 在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng) （ 疼痛更劇烈 ，時(shí)間更長或更頻繁 ， 按 CCS分級至少增加 Ⅰ 級水平 ， 程度至少CCSⅢ 級 ） 三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛 少部分 UA患者心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素： ①增加心肌耗氧量：感染、甲亢、心律失常 ②減少冠狀動脈血流：低血壓 ③血液攜氧能力降低：貧血和低氧血癥 變異性心絞痛 特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為 ST段一過性抬高，是 UA的特殊類型，機(jī)制為冠狀動脈痙攣。 體征 體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三或第四心音 二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ? 一過性 ST段抬高或壓低和 T波低平或倒置，其中 ST段的動態(tài)改變（ ≥高或壓低）是嚴(yán)重冠狀動脈疾病的表現(xiàn) ? ? ? ? 71 72 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高 診斷和鑒別診斷 ?診斷 典型的心絞痛癥狀。 心肌損傷標(biāo)志物測定。 危險(xiǎn)分層 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分可用于 UA/NASTEMI的風(fēng)險(xiǎn)評估： 年齡、 充血性心力衰竭史、 心肌梗死史、 靜息時(shí)心率、 收縮壓、 血清肌酐、 心電圖 ST段偏離、 心肌損傷標(biāo)志物升高、 是否行血運(yùn)重建等參數(shù)， 不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級（ Braunwald分級 ） 嚴(yán)重程度 定義 1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率 % Ⅰ 級 嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛 ， 無靜息疼痛 % Ⅱ 級 亞急性靜息型心絞痛 （ 1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過 ， 但 48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作 ） % Ⅲ 級 急性靜息型心絞痛 （ 在 48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作 ） % 臨床環(huán)境 A 繼發(fā)性心絞痛 ， 在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上 ， 存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病 % B 原發(fā)性心絞痛 ， 無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病 % C 心肌梗死后心絞痛 ， 心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛 % 49 不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層 項(xiàng)目 高度危險(xiǎn)性（至少具備下列一條） 中度危險(xiǎn)性（無高度危險(xiǎn)性特征但具備下列任何一條） 低度危險(xiǎn)性（無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條） 病史 缺血性癥狀在 48小時(shí)內(nèi)惡化 既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林 疼痛特點(diǎn) 長時(shí)間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛 長時(shí)間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能