【正文】 ＋ ＋ ＋ ＋ V6 ＋ ＋ V7 ＋ ＋ ＋ V8 ＋ aVR aVL 177。 4. 陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。 ﹚ ] 94 95 體征： 1. 心率增快、心臟正常或擴(kuò)大 2. 心尖區(qū) S1減弱，出現(xiàn) S S4 3. 1020%病人在起病 23天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào) →心尖部粗糙收縮期雜音 4. 血壓降低：一般都降低，且可能不再恢復(fù) 5. 其 他 :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 臨床表現(xiàn) 96 一、心電圖：有進(jìn)行性改變 (一 )、特征性改變 1. ST段增高呈弓背向上型 2. 寬而深的病理性 Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián) 3. T波倒置 心電圖及實驗室檢查 97 心肌梗死的心電圖演變 98 99 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖 100 (二 )、動態(tài)性改變 1. 超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常 /高尖 T波 2. 急性期：數(shù)小時后， ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的 T波連接， STT成單向曲線； R波降低，出現(xiàn)病理性 Q波 3. 亞急性期：數(shù)日至 2周。 ﹚ ] 主要與血容量不足或心動過緩有關(guān) ? Ⅳ 類 合并有肺淤血和周圍灌注不足； PCWP增高（ ＞ 18mmHg), CI降低 [＜ 2 .2L ／ (min ﹚ ] ? Ⅲ 類 單有周圍灌注不足； PCWP正常 ﹙ ＜ 18mmHg)，CI降低 [＜ 2 .2L ／ (min 臨床表現(xiàn) 泵衰竭 （ Killip分級 ） Ⅰ 級 無明顯心力衰竭 Ⅱ 級 有左心衰竭，肺部啰音＜ 50％肺野 Ⅲ 級 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音 Ⅳ 級 有心源性休克等不同程度或階段的血流動力 學(xué)變化 Forrester分級 ? Ⅰ 類 無肺淤血和周圍灌注不足； PCWP和 CI正常 ? Ⅱ 類 單有肺淤血； PCWP增高（ ＞ 18mmHg),CI正常 [ ＞ 2 .2L ／ (min 32%～ 48%。休克約 20%,主要為心肌廣泛壞死 40%，心排血量急劇下降所致。 2. 全身癥狀 :發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉增快 3. 胃腸道癥狀 :惡心、嘔吐、上腹脹痛。 病因和發(fā)病機理 87 促使斑塊破裂及血栓形成的誘因 ?6Am～ 12Am 交感活性增加時 ?飽餐 ?重體力活動，情緒激動或用力大便時 ?休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等 AMI可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中。 二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。41:1653– 63. 85 中國急性心梗流行現(xiàn)狀 ?心肌梗死每年新發(fā)病例 ?心肌梗死每年死亡病例 70 萬例 40 萬例 資料來源于 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料， 《 健康報 》 2022年 7月 24日。 ) 死亡率極高 84 急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命 ? 每年有 150萬心梗新發(fā)病例 (105萬為首次發(fā)作 ,45萬為復(fù)發(fā)心梗 ) ? 每年有 83萬次心梗住院 ? 每年死亡患者 20萬例 ? 每 29秒即發(fā)生 1例心梗 ,每分鐘即有 1例患者死于心梗 美 國 危險因素 動脈粥樣硬化 心梗 心室重構(gòu) 心室擴(kuò)大 心衰 終末期 心血管疾病 死亡 Pfeffer教授在 2022年 11月 AHA報告 1. ACC / AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例 90萬，每年死亡病例 20萬。LDLC的目標(biāo)值＜ 70mg/dl。同時積極處理可能引心肌耗氧量增加的疾病。靜息胸痛（＜ 20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解 過去 2周內(nèi)新發(fā) CCS分級Ⅲ 級或 Ⅳ 級心絞痛，但無長時間（＞ 20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 臨床表現(xiàn) 缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重， S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡＞ 75歲 年齡＞ 70歲 心電圖 靜息性心絞痛伴一過性 ST段改變（＞005mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速 T波倒置＞ 02mV，病理性 Q波 胸痛期間心電圖正?；驘o變化 心臟標(biāo)記物 明顯增高（即 cTnT＞ 01μɡ／ L) 輕度增高（即 001＜ cTnT＜ 01μɡ／L) 正常 76 77 不穩(wěn)定型心絞痛的防治 （一）治療原則： 兩個目的：即刻緩解缺血 預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果 治療：抗缺血治療 抗栓治療 根據(jù)危險度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療 78 （二）一般治療 立即臥床休息、消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜。 UA/NASTEMI治療原則不同，需要鑒別診斷。 典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低 ≥，或 T波倒置 ≥）。 70 臨床表現(xiàn) 癥狀 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但程度更重，持續(xù)時間更長，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生。 ? 降低血黏度，抗血小板，改善心肌的微循環(huán)。 A. 硝酸甘油 B. 硝酸異山梨酯 治 療 56 二、緩解期的治療 1. 生活方式的調(diào)整 2. 藥物治療 （ 1）改善缺血減輕癥狀的藥物 ① β 受體拮抗劑： 作用機制：減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮 力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 常用藥物用法用量： 禁忌癥： 治 療 治 療 ② 硝酸酯制劑 作用機制： 常用藥物用法用量： 不良反應(yīng)： 58 ③鈣通道阻滯劑 作用機制： ? 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ? 抑制心肌細(xì)胞興奮 收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 ? 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。 Ⅳ 級：輕微活動或靜息時即可發(fā)生心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。 Ⅱ 級：一般體力活動輕度受限。 緩解方法 休息 含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解 體征 心絞痛發(fā)作時常見： 心率增快 血壓升高 表情焦慮 皮膚冷或出汗 有時出現(xiàn)第四 、 第三心音奔馬律 可有暫時性心尖部收縮期雜音 （ 乳頭肌缺血以 致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致 ） 40 輔助檢查 ?實驗室檢查 血生化 心肌標(biāo)志物 41 輔助檢查 心電圖 ： 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時心電圖 心電圖負(fù)荷實驗：平板運動試驗 動態(tài)心電圖監(jiān)測 靜息時心電圖 ? 多無異常，陳舊心梗改變或非特異性 ST段和 T波異常 心絞痛發(fā)作時心電圖 ?ST段壓低 ?，發(fā)作緩解后恢復(fù) ?在平時 T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ?“ 假性正?；?” ） 44 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時 ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 45 次極量運動： (190年齡 ) 85%的最高心率 ? 陽性標(biāo)準(zhǔn) 1. 運動中出現(xiàn)典型心絞痛， 2. 心電圖改變（ ST段水平或下斜壓低 ≥ ，持續(xù) 2分鐘） 運動中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)室性心動過速或血壓下降時，應(yīng)立即停止運動。 發(fā)作時患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動 ， 直至癥狀緩解 。 性質(zhì) 壓迫感 、 發(fā)悶 、 緊縮性 、 燒灼感 、 偶伴恐懼 、 瀕死感 。 臨床表現(xiàn) 癥狀 部位 發(fā)作性胸 性質(zhì) 痛為主要 誘因 臨床表現(xiàn)， 持續(xù)時間 疼痛特點為： 緩解方式 體征 部位 ? 胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。 病理生理 ?患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。 30 心絞痛