【正文】 脈成形術(shù)后心絞痛 ? 冠脈旁路術(shù)后心絞痛 系穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗死的中間狀態(tài) UA 急性冠狀動脈綜合征 （ ACS） ? 由于冠狀動脈內(nèi) 粥樣斑塊破裂 、 表面破損或出現(xiàn)裂紋 ， 繼而出血或 血栓形成 ， 引起冠狀 動脈 不完全或完全性 阻塞 所致 ? 其包括 不穩(wěn)定型心絞痛 、 急性心肌梗死 或心源性猝死 ， 約占所有冠心病患者的 30% 急性冠狀動脈綜合征 （ ACS） 非 ST段抬高型 ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (UA) 非 ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型 ACS ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高 不穩(wěn)定型心絞痛的處理 ?一般治療：臥床休息 1~3天，密切監(jiān)護 ?緩解疼痛：硝酸甘油或鈣阻滯劑、嗎啡等。 ? 抗凝治療： 改善微循環(huán) ， 預(yù)防血栓形成 ? 調(diào)脂治療： 降低 LDL、 TC、 TG， 升高 HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊 ? ACEI制劑 ? 介入治療： PTCA—再通 ? 外科手術(shù)： 冠狀動脈搭橋術(shù) （ CABG） 阿司匹林： 抑制 COX ，減少血小板的血栓素 A2(TXA2)的生成，發(fā)揮血小板抑制作用。 美托洛爾 25 ~50mg， 2次 /天。 治療 — 緩解期 ? 硝酸酯類制劑： 基礎(chǔ)治療 ， 主要擴張靜脈 ， 減輕心臟前負荷 ， 同時有擴張冠狀動脈的作用 。 可反復(fù) ≤3次 ， 每次間隔 5分鐘 。能進一步增加左室流出道梗阻程度。 ?心臟神經(jīng)癥 胸痛短暫的刺痛或持久的隱痛 ， 癥狀多在疲勞之后出現(xiàn) ， 常有心悸疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀 ? 鑒別診斷 其他疾病引起心絞痛 主動脈瓣狹窄 、 關(guān)閉不全 ， 肥厚型心肌病 ， X綜合征 （ 多見于女性 ， 心電圖負荷試驗陽性 ， 但 冠狀動脈造影陰性 且無冠狀動脈痙攣 ） 肋間神經(jīng)痛 、 肋軟骨炎 不典型疼痛： 食管病變 、 膈疝 、 消化性潰瘍 、 腸道疾病等 治 療 原則 ★ 改善冠狀動脈病的血供 ★ 減輕心肌的耗氧 ★ 治療動脈粥樣硬化 治療 — 發(fā)作期 ? 立即停止體力活動 ， 必要時給予鎮(zhèn)靜劑 、 吸氧 ? 使用作用快的 硝酸酯制劑 ：硝酸甘油 、 消心痛 擴張冠狀動脈 → 心肌供血 ↑ 擴張周圍血管 → 減輕心臟前 、 后負荷 → 心肌氧耗 ↓ ? 對于嚴重的主動脈瓣狹窄或肥厚性梗阻型心肌病引起的心絞痛 不能 用 硝酸酯類藥 。 ? ST段下移 ≥ ? 缺血發(fā)作總時間 ≥ 60分鐘 /24小時 ? 缺血發(fā)作 ≥ 6次 /24小時 輔助檢查 ? 放射性核素檢查： 201TI和 99mTcMIBI心肌灌注顯像 、 血池掃描 ? 胸片： 一般正常 ， 無特異性 ? UCG： UCG局限性室壁運動異常提示冠心病 ? 冠狀動脈造影： 診斷和治療 ——“金標準 ” ? 管腔直徑減少 70%~75%以上可確診 冠狀動脈造影 診 斷 ? 根據(jù)典型的 發(fā)作特點 和 體征 ， 緩解方式 ，結(jié)合誘發(fā)因素 ， 除外 其他原因所致的心絞痛 ， 一般即可建立診斷 ? 典型心電圖改變 ? 發(fā)作不典型者行心電圖負荷試驗 ， 或作24小時的動態(tài)心電圖連續(xù)檢測 ? 診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影 心絞痛的分型診斷 ?勞累性心絞痛 ?自發(fā)性心絞痛 ?混和性心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 臥位型心絞痛 變異型心絞痛 梗死后心絞痛 急性冠狀動脈功能不全 鑒別診斷 ?急性心肌梗死 心電圖中梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并有異常 Q波 。 心絞痛發(fā)生在一般速度行走 100~200m時 、 登樓一層 . ? Ⅳ 級： 一切體力活動都引起心絞痛 ， 靜息時可發(fā)生心絞痛 輔助檢查 心電圖： 心肌缺血 —— 相鄰 2個以上導(dǎo)聯(lián) ST段下斜型或水平型 下移 ， 發(fā)作間歇恢復(fù)正常 。 性質(zhì)： 壓迫感 、 壓榨樣 、 緊縮性 ， 偶伴恐懼 、 瀕死感 持續(xù)時間： 3～ 5min， 不少于 1min、 不超過 15min 誘因： 勞力 、 情緒激動 、 飽餐 、 寒冷 緩解方法： 休息或含服硝酸甘油后 1～ 2分鐘緩解 臨床表現(xiàn) 體征： ?心率增快 、 血壓升高 、 表情焦慮 、 皮膚冷或出汗 ?第四或第三心音奔馬律 ?暫時性心尖部收縮期雜音 ， 是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引二尖瓣關(guān)閉不全所致 心絞痛嚴重度分級 ? Ⅰ 級： 一般日?；顒尤缱呗泛偷菢遣灰鹦慕g痛 ， 心絞痛發(fā)生在劇烈 、 速度快或長時間勞力時 ? Ⅱ 級： 日常活動輕度受限 。 ? 勞累 、 情緒激動 、 飽食 、 受寒 、 陰雨天氣 、急性循環(huán)衰竭等為常見 誘因 病理解剖 冠狀動脈造影顯示： ? 穩(wěn)定型心絞痛的患者 ， 有 2或 3支動脈直徑減少 70%的病變者分別各有 25%左右 ，5%~10%有左冠狀動脈主干狹窄 ， 其余約15%患者無顯著狹窄 。 概 念 ?其特點為陣發(fā)性的前胸 壓榨痛 感覺 ,主要位于胸骨后部 ,可放射至心前區(qū)和左上肢 . ?常發(fā)生于 勞動或情緒激動 時 ,持續(xù)數(shù)分鐘 ,休息或用硝酸酯制劑 后消失 . ?可為悶痛 、 隱痛 、 壓榨痛 ， 但 絕非 “ 絞痛 ” . 冠脈供血 心肌耗氧 不能滿足心肌代謝的需求 一過性缺血缺氧 心絞痛 (AP) 發(fā)病機制 疼痛機理 ? 疼痛的直接因素是： 心肌 缺血缺氧 酸性代謝產(chǎn)物 增多心臟植物神經(jīng)的 傳入神經(jīng) 末梢 經(jīng) 1— 5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段 大腦 疼痛感覺 。 ? E：運動、健康教育。 ? C：調(diào)脂、戒煙。 預(yù) 防 ? 一級預(yù)防： ? 二級預(yù)防： ABCDE原則 ? A：阿司匹林、抗心絞痛。 ? （三）抗凝藥物 ? 肝素、低分子肝素 ? （四）其他 ? 硝酸脂類、 ACEI、 β R阻滯劑。 ?膽酸螯合樹脂 ——阻斷膽固醇吸收，加速 LDL清除。 ?常用有辛伐他汀類、氟伐他汀類等 ?貝特類 ——降低 TG，升高 HDL。 ?心肌缺血 → 電生理紊亂 → 猝死 防 治 一、一般預(yù)防措施 ? 維持正常體重 ? 適當(dāng)運動 ? 健康生活方式 ? 積極治療相關(guān)疾病 防