【正文】 勞力型心絞痛首選 ? 鈣通道阻滯劑： 抑制心肌收縮力 ， 擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷 → 心肌氧耗 ↓ ；擴(kuò)張冠狀 A→ 增加心肌血供； 當(dāng)對(duì) β R阻滯劑禁忌或嚴(yán)重不良反應(yīng) 、 或變異型心絞痛 首選 ， 長(zhǎng)效制劑 。 治療 — 緩解期 ? 抑制血小板聚集： 阿司匹林 75 ~150mg/天 。 但對(duì) ADP受體或血小板糖蛋白（ GP）Ⅱ b/Ⅲ a受體介導(dǎo)的血小板效應(yīng)無(wú)抑制作用。 ?抗血栓、抗凝治療 ——阻止血栓形成 ★ 阿司匹林、氯吡格雷（合用） 低分子肝素或肝素。 ?盡早使用較大劑量 他汀類藥。 ACS為富含血小板血栓，不是纖維蛋白血栓，纖溶制劑無(wú)效。自兩年前開始，每于急走、登梯時(shí)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，休息數(shù)分鐘后可以緩解。 1小時(shí)前 在騎車上班的途中再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛較前劇烈，并向頸部、左臂內(nèi)側(cè)放射，伴冷汗，惡心，立即含服“ 硝酸甘油 ” 2片，未能緩解，嘔吐 2次，為胃內(nèi)容物。 ? 既往體健，無(wú)心悸、氣促、水腫病史，否認(rèn)高血壓、風(fēng)心病、糖尿病史，吸煙 38年， 20支／天，家庭成員中無(wú)類似病史 。稍胖，急性痛苦面容，焦慮不安，神清合作，口唇發(fā)紺，四肢濕冷。胸廓稍呈桶狀，雙肺未聞及干、濕性羅音。腹平軟，肝脾未觸及。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb 120 g／ L， WBC 11 109/L。 病例摘要 問題： ? 該患者最可能的診斷是什么 ?其依據(jù) ? ? 最有診斷價(jià)值的輔助檢查是什么 ? ? 簡(jiǎn)述搶救原則。 為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上 ， 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供 急劇減少 或 中斷 ， 使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 。 發(fā)病機(jī)制 ? 急性管腔內(nèi)血栓形成 ? 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰 ? 粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血 ? 血管持續(xù)痙攣 ， 使冠狀動(dòng)脈完全閉塞 冠脈血栓 誘 因 ?休克 、 脫水 、 出血 、 外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 ?重體力活動(dòng) 、 情緒過分激動(dòng)或血壓劇升 ，心肌需氧需血量猛增 ， 冠狀動(dòng)脈供血明顯不足 ?飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后 ?用力大便 病 理 ?冠狀動(dòng)脈病變 ?心肌病變 冠脈閉塞后 20～ 30分鐘少數(shù)壞死 1～ 2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 心肌溶解 → 肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在 6～ 8周 周形成瘢痕愈合 梗塞血管與梗死部位 ?左前降支 ：引起左心室前壁 、 心尖部 、 下側(cè)壁 、前間隔梗死 ?右冠脈 ：引起左心室膈面 (右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì) )、后間隔和右心室梗死 ， 并可累及竇房結(jié)和房室結(jié) ?左回旋支 ：引起左心室高側(cè)壁 、 膈面 （ 左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí) ） ， 可累及房室結(jié) ?左主干 ：引起左心室廣泛梗死 臨床表現(xiàn) 先兆 ?50%%的患者 ?乏力、煩躁、胸部不適、心悸 ?以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 臨床表現(xiàn) —癥狀 1. 疼痛 : 2. 全身癥狀 : 3. 胃腸道癥狀 : 4. 心律失常 : 5. 低血壓和休克 : 6. 心力衰竭 : 臨床表現(xiàn) —癥狀 疼痛 ? 多發(fā)生于 清晨安靜 時(shí) ， 程度重 ， 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) ， 可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天 ， 休息和含用硝酸甘油多不能緩解 ? 常伴煩躁不安 、 出汗 、 恐懼 ， 或有瀕死感 ? 少數(shù)患者無(wú)疼痛 ， 一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭 ? 部分患者疼痛部位不典型 ， 易造成誤診 臨床表現(xiàn) —癥狀 全身癥狀 ? 發(fā)熱 、 心動(dòng)過速 、 WBC增高和血沉增快 ?壞死物質(zhì)吸收所引起 ?一般在疼痛發(fā)生后 24～ 48小時(shí) 出現(xiàn) ， 程度與梗死范圍常 呈正相關(guān) ?體溫一般在 380C左右 ， 很少超過 390C ?持續(xù)約 一周 臨床表現(xiàn) —癥狀 胃腸道癥狀 ?可伴有惡心 、 嘔吐和上腹脹痛 ?與 迷走神經(jīng) 受壞死心肌刺激和 心排血量降低 、 組織灌注不足 等有關(guān) ?腸脹氣亦不少見 ， 重癥者可發(fā)生呃逆 ?伴乏力 、 心悸 、 頭暈 、 暈厥等 。 ?以 室性心律失常 最多見 。 低血壓和休克 ? 休克多在起病后 數(shù)小時(shí)至 1周內(nèi) 發(fā)生 ， 見于約 20％ 的患者 ? 主要是心源性 ， 為心肌廣泛 (40％ 以上 )壞死 ， 心排血量急劇下降所致 ? 有些患者尚有血容量不足的因素參與 臨床表現(xiàn) — 癥狀 臨床表現(xiàn) —癥狀 心力衰竭 主要是 急性左心衰竭 ? 系梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 ? 出現(xiàn) 呼吸困難 、 咳嗽 、 發(fā)紺 、 煩躁等癥狀 ，嚴(yán)重者可發(fā)生 肺水腫 ， 隨后可發(fā)生頸靜脈怒張 、 肝大 、 水腫等右心衰竭表現(xiàn) ? 右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn) ， 伴血壓下降 臨床表現(xiàn) —體征 ? 心臟： 心率增快 ，少數(shù)可減慢； 第一心音 減弱 ； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律； 心包摩擦音；收縮期雜音 ? 血壓：幾乎所有病人都有 血壓下降 ,且可 能不再恢復(fù) ? 其他 : 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的體征 輔助檢查 —心電圖 表現(xiàn) 特征性改變 有 Q波心肌梗死者 1. 病理性 Q波 2. ST段抬高 , 呈弓背向上型 3. T波倒置 無(wú) Q波心肌梗死者 無(wú)病理性 Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 ≥ 心電圖分期 動(dòng)態(tài)性改變 有 Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú) /高大 T波 急性期 數(shù)小時(shí) — 2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線 ?病理性 Q波 亞急性期 數(shù)日 —2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周 —數(shù)月 “冠狀 T”形成 心肌梗死 ECG的演變及分期 分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn) 早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高 T高大 無(wú) Q波 急性期