【正文】 三、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的胸痛 — X綜合征 X綜合征通常指患者具有心絞痛或類(lèi)似于心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)出現(xiàn) ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常表現(xiàn)。 AMI恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于體力和工作能力的增進(jìn)。 血清 CKMB酶峰值提前在發(fā)病 14小時(shí)內(nèi)。 3. ① 尿激酶 150200萬(wàn)單位加入 100 ml液體中 ， 30分鐘內(nèi)靜脈滴入 。 補(bǔ)救性 PCI 溶栓治療后仍有胸痛，抬高的 ST段無(wú)明顯降低，盡快行冠脈造影，如 TIMI 0~II級(jí)血流，說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通，立即施行補(bǔ)救性 PCI。 ＋ 177。m 178。 6. 心力衰竭 :主要是急性左心衰竭。 86 一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 常用制劑及用法用量： 不良反應(yīng)及禁忌癥： 治 療 治 療 ④ 其他：曲美他嗪，中醫(yī)中藥 （ 2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物 ① 阿司匹林： 抑制血小板聚集 ② 氯吡格雷 ③ β 受體拮抗劑 ④ 他汀類(lèi)：降低 LDL、 TC、 TG， 升高 HDL— 穩(wěn)定粥樣斑塊 ⑤ ACEI或 ARB （ 3） 血管重建治療：介入治療： PTCA 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) （ CABG） 60 61 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療 β受體阻滯劑 (B) 硝酸酯 (C) 地爾硫卓類(lèi)鈣拮抗劑 介入或手術(shù)治療 第四節(jié) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 63 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （ ACS） 非 ST段抬高型 ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (UA) 非 ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高型 ACS ST段抬高型心肌梗死（ STEMI） 64 纖維帽 中層 管腔 管腔 脂核 脂核 易損斑塊 穩(wěn)定性斑塊 急性冠脈綜合征 —— 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊 穩(wěn)定性心絞痛 破裂出血 急性冠脈綜合征 非閉塞性血栓（白色血栓） 閉塞性血栓（紅色血栓） ST段壓低和 /或 T波倒置 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 纖維帽中層 65 心肌缺血、缺氧 發(fā)病機(jī)理及病理生理 冠脈狹窄、痙攣 心肌負(fù)荷增加及氧耗增加 大腦 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng) 15胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段 胸骨后及左臂內(nèi)側(cè) 66 病理解剖 ? 冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率 ? 左前降支 (LAD) ? 右冠狀動(dòng)脈 (RCA) ? 左回旋支 (LCX) ? 左主干 (LM) ? 至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá) 75%以上 67 一、不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高型心肌梗死 定義： 由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非 ST段抬高型急性冠脈綜合征（ NSTEACS） 發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣收縮 微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重 68 靜息型心絞痛 發(fā)作于休息時(shí) ， 持續(xù)時(shí)間通常 ﹥ 20分鐘 初發(fā)型心絞痛 通常在首發(fā)癥狀 1~2個(gè)月內(nèi) 、 很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā) （ 程度至少 達(dá) CCSⅢ 級(jí) ） 惡化型心絞痛 在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng) （ 疼痛更劇烈 ，時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁 ， 按 CCS分級(jí)至少增加 Ⅰ 級(jí)水平 ， 程度至少CCSⅢ 級(jí) ） 三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛 少部分 UA患者心絞痛發(fā)作有明顯的誘發(fā)因素： ①增加心肌耗氧量：感染、甲亢、心律失常 ②減少冠狀動(dòng)脈血流：低血壓 ③血液攜氧能力降低：貧血和低氧血癥 變異性心絞痛 特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為 ST段一過(guò)性抬高，是 UA的特殊類(lèi)型，機(jī)制為冠狀動(dòng)脈痙攣?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 ?病因及發(fā)病原理：心臟負(fù)荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng)。 ? 掌握：急性冠脈綜合征分型、臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。 TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作 缺血性腎病 缺血性腸病 分期和分類(lèi) ? ? ? ? 11 臨床表現(xiàn) ?一、一般表現(xiàn) ?二、主動(dòng)脈粥樣硬化 ? 主動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤 ? 胸主動(dòng)脈瘤 ?三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 ?四、顱腦動(dòng)脈粥樣硬化 ?五、腎動(dòng)脈粥樣硬化 ?六、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 ?七、四肢動(dòng)脈粥樣硬化 12 第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述 14 冠心?。?coronary heart disease） 定義： 冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病（ coronary heart disease CHD），亦稱缺血性心臟?。?ischemic heart disease） 冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型，也是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病。 病理生理 ?患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。 緩解方法 休息 含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解 體征 心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)： 心率增快 血壓升高 表情焦慮 皮膚冷或出汗 有時(shí)出現(xiàn)第四 、 第三心音奔馬律 可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音 （ 乳頭肌缺血以 致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致 ） 40 輔助檢查 ?實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化 心肌標(biāo)志物 41 輔助檢查 心電圖 ： 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 靜息時(shí)心電圖 ? 多無(wú)異常，陳舊心梗改變或非特異性 ST段和 T波異常 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 ?ST段壓低 ?，發(fā)作緩解后恢復(fù) ?在平時(shí) T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲ?“ 假性正?；?” ） 44 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí) ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 45 次極量運(yùn)動(dòng)： (190年齡 ) 85%的最高心率 ? 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 1. 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛， 2. 心電圖改變（ ST段水平或下斜壓低 ≥ ，持續(xù) 2分鐘） 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或血壓下降時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。 A. 硝酸甘油 B. 硝酸異山梨酯 治 療 56 二、緩解期的治療 1. 生活方式的調(diào)整 2. 藥物治療 （ 1）改善缺血減輕癥狀的藥物 ① β 受體拮抗劑： 作用機(jī)制：減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮 力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 常用藥物用法用量： 禁忌癥： 治 療 治 療 ② 硝酸酯制劑 作用機(jī)制： 常用藥物用法用量： 不良反應(yīng)： 58 ③鈣通道阻滯劑 作用機(jī)制： ? 抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ? 抑制心肌細(xì)胞興奮 收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用 ? 從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。 UA/NASTEMI治療原則不同，需要鑒別診斷。 ) 死亡率極高 84 急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命 ? 每年有 150萬(wàn)心梗新發(fā)病例 (105萬(wàn)為首次發(fā)作 ,45萬(wàn)為復(fù)發(fā)心梗 ) ? 每年有 83萬(wàn)次心梗住院 ? 每年死亡患者 20萬(wàn)例 ? 每 29秒即發(fā)生 1例心梗 ,每分鐘即有 1例患者死于心梗 美 國(guó) 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈粥樣硬化 心梗 心室重構(gòu) 心室擴(kuò)大 心衰 終末期 心血管疾病 死亡 Pfeffer教授在 2022年 11月 AHA報(bào)告 1. ACC / AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例 90萬(wàn)，每年死亡病例 20萬(wàn)。