【正文】 高 ? 心肌梗死后綜合征 10%, 數(shù)周至數(shù)月內(nèi) 出現(xiàn)。 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎 another myocardial infarction occurred, rupturing 治 療 AMI治療的歷史演變 ? CCU前時(shí)代：臥床、鎮(zhèn)靜、止痛 ? CCU時(shí)代：心電監(jiān)護(hù)、除顫、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ? 再灌注時(shí)代：溶栓、阿司匹林、 PTCA ? 死亡率的變化： 30% 15% % AMI的現(xiàn)代治療措施 ? 爭(zhēng)分奪秒再灌注 ? 最大程度來止痛 ? 聯(lián)合用藥保心肌 ? 積極處理并發(fā)癥 發(fā)作時(shí)處理 ?監(jiān)護(hù)和一般治療 : 監(jiān)測(cè) 吸氧： 2~4L/mim。 休息： 12h內(nèi) 臥床， 24h內(nèi)床上肢體活動(dòng)， 無低血壓者，第 3天房?jī)?nèi)走動(dòng)。 護(hù)理：靜脈通道、體位、飲食、通便。 發(fā)作時(shí)處理 ? 解除疼痛 : 度冷丁 /嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法 可有效地解除疼痛 ? 其他藥物； 硝酸酯類藥 阿司匹林 +氯吡格雷 APC150~300mg， 3天后改為 75~100mg/d。 硝酸甘油靜滴， 24~48小時(shí)改為口服 。 再灌注治療 原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。 方法： （ PCI) 3. 抗凝、抗血小板 溶栓治療時(shí)間窗口 ?起病時(shí)間＜ 12小時(shí)，最佳時(shí)間＜ 6小時(shí)。 ?溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。 溶栓治療的適應(yīng)癥 ① 病后 6h內(nèi) ， 含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解 ， 心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高≥， 年齡 ≤70歲 。 ② 發(fā)病雖超過 6h（ 6～ 18h之間 ） ， 但朐痛持續(xù)不緩解 ， ST段仍持續(xù)抬高者 。 ③ 年齡雖 70歲 ， 但一般情況好且無溶栓禁忌證者 。 溶栓治療的絕對(duì)禁忌證 ? 既往任何時(shí)間有出血性卒中， 1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件 ? 顱內(nèi)腫瘤 ? 近期（ 24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外） ? 可疑主動(dòng)脈夾層 溶栓治療的相對(duì)禁忌證 ?嚴(yán)重的高血壓（ 180/110mmhg） ?目前正在使用治療劑量的抗凝藥（ INR23），已知的出血傾向 ?近期（ 24周）創(chuàng)傷，包括頭部外傷 ?近期（ 3周）外科大手術(shù) ?近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺 ?曾使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏 ?妊娠 ?活動(dòng)性消化性潰瘍 常用溶栓藥的劑量 ? 尿激酶 (UK) 100150萬 u/ ? 鏈激酶 (SK) 150萬 u/1h（皮試陰性） ? 重組組織型纖溶酶原激活劑（ rtPA） GUSTO方案 15mgIV 50mg/ 35mg/1h TUCC方案 8mgIV 42mg/ 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) ① 胸痛 2h內(nèi)迅速緩解或消失 ② 2h內(nèi)抬高的 ST段迅速回降 50%或恢復(fù)至等電位 ③ 血清心肌酶 CKMB 峰值提前至發(fā)病后 14h以內(nèi) ④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 （ 室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等 ） ⑤ 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流 （ 限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者 ） 介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ PTCA）和支架（ stent）植入術(shù)。 手術(shù)治療 ? 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（ CABG） CABG適應(yīng)癥 ? PTCA失敗并有持續(xù)的心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 冠脈造影示高危病變，如左主干病變或多支病變 ? 有心梗并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全引起嚴(yán)重的二尖瓣返流 再灌注治療后肝素的應(yīng)用 ? 無論是溶栓還是 PCI后，均需應(yīng)用肝素治療 ? 尿激酶溶栓： 12小時(shí)后 ， Bid,持續(xù) 5~7天 。（肝素或低分子肝素） ? RtPA: 前 7000U肝素 , 后 5000～ 7000U/小時(shí) ? PCI: 低分子肝素的應(yīng)用 并發(fā)癥的治療 ? 消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 室速：利多卡因 立即 iv 室顫 :非同步直流電除顫 緩慢性心律失常 :Atropine/起搏器 ? 控制休克 補(bǔ)液 /升壓藥 上述治療無效時(shí)，用 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 進(jìn)行輔助循環(huán) ? 治療心力衰竭 ? 右心室心肌梗死 治療措施與左心室梗死略有不同 。 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓 ， 而無左心衰竭的表現(xiàn)時(shí) ， 宜擴(kuò)容治療 。 在 24小時(shí)內(nèi)可靜脈滴注輸液 3～ 6L， 直到低血壓得到糾治 。 不宜用利尿劑 ? 無 Q波心肌梗死 除 不 進(jìn)行 溶栓 治療以外 ， 其余治療措施與有 Q波心肌梗死基本相同 特殊類型心梗處理 預(yù) 后 ? 預(yù)后與 梗塞范圍 的大小， 側(cè)支循環(huán) 建立的情況及 治療是否及時(shí) 有關(guān)。 ? 在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無合并癥者高 2－ 3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡。 ? 急性期住院病死率過去一般為 30％左右，目前已降至 10－ 15％。 急性心肌梗死 治療流程圖 總結(jié) ? 診斷 缺血型心絞痛 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌標(biāo)志物的升高 ? 治療 ? 介入 PTCA、支架、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) ? 藥物 溶栓 抗栓（抗血小板 +抗凝血酶） 冠心病的二級(jí)預(yù)防（ ACEI、 β受體阻滯 劑、調(diào)脂治療） 硝酸酯 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（ 5） 心肌酶 開始升高 （ h） 高峰 （ h） 持續(xù)時(shí)間（ d） CK 4~6 16~24 34 AST 612 2448 36 LDH 810 4876 714 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 CK的同工酶 CKMB和 LDH的同工酶 LDHl診斷AMI的 特異性最高 167。 CKMB在起病后 4小時(shí)內(nèi)增高 ， 1624小時(shí)達(dá)高峰 ， 34日恢復(fù)正常 167。 其 增高的程度能準(zhǔn)確地反映梗死的范圍 167。 其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功