【正文】 化療的研究 11項(xiàng)，6104例患者， 2677例復(fù)發(fā)， 2076例死亡。 乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療 EBCTCG, 1998 overview ? Tamoxifen for early breast cancer : an overview of the randomised trials. Lancet 1998。 乳腺癌有無輔助性全身治療的 無復(fù)發(fā)生存率（模式圖） 02550751000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15有輔治無輔治乳腺癌有無輔助性全身治療的 總生存率（模式圖） 02550751000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15有輔治無輔治乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療 最重要資料： EBCTCG的 overview ? EBCTCG——Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group（乳腺癌試驗(yàn)人員協(xié)作組）。 ? 有很多價值獨(dú)特的前瞻性隨機(jī)對比研究，還有一些對有共性的具體研究進(jìn)行的匯總分析。 ? 手術(shù)操作不規(guī)范： 保留乳房局部手術(shù)鈍性操作過多，濫用電刀；保留乳房遺留病灶或不進(jìn)行切緣癌殘留檢查；根治性手術(shù)遺留乳腺組織；腋窩淋巴結(jié)清掃不到位；常規(guī)進(jìn)行 Ⅲ 級（鎖骨下靜脈胸廓入口處、鎖骨下）淋巴結(jié)清掃。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 Ⅰ 、 Ⅱ 期和 T3N1M0乳腺癌局部治療 ? 腫物切除 +Ⅰ 、 Ⅱ 級腋清掃 +放療（ 1類） 放療可與 CMF同時 （ 2B類）或化療后（ 2A類） ? 或全乳切除 +Ⅰ 、 Ⅱ 級腋清掃（ 1類） 177。 —— JCO 2022,18(5) 單次化療降低 BCS局部復(fù)發(fā)率 EORTC 10854結(jié)果 1012343歲 多灶性 P53高表達(dá) 單次化療 基準(zhǔn)RR值保留乳房放化療順序與療效 PRT， n=244， 58月隨訪（ N Engl J Med， 334： 1356， 1996） 38313625322051473810102030405060708090總復(fù)發(fā)率 遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移率* 區(qū)、遠(yuǎn)復(fù)發(fā)率 局部復(fù)發(fā)率 總生存率先放療先化療 保留乳房 三苯氧胺與局部復(fù)發(fā)率 (%， LNER+) 1230246810121416NSABP B14(n=1062,10y) SBCSG (n=432,10y)安慰劑三苯氧胺NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 浸潤性乳腺癌 ——Ⅰ 、 Ⅱ 期 保留乳房（需要放療）治療絕對禁忌 1. 病變?nèi)榉炕蛐乇谠蟹暖煟? 2. 需要在妊娠期放療； 3. 多中心病變； 4. 彌散分布的惡性或可疑惡性鈣化點(diǎn)。 保留乳房 切緣性質(zhì)與局部復(fù)發(fā)率 (JCRT,8年 ,%) 7 71427051015202530陰性(n=204) 交界(n=94) 局灶(n=122) 廣泛(n=66)保留乳房 放療與局部復(fù)發(fā)率 (%) 351018235110510152025303540NSABP B06(n=1851,144m) Swedish(n=381,64m) Ontario(n=837,91m)無放療有放療保留乳房 放療與生存率 (%) 586290 9176790102030405060708090100NSABP B06(n=1851,144m) Swedish(n=381,64m) Ontario(n=837,91m)無放療有放療保留乳房瘤床加強(qiáng)放療與局部復(fù)發(fā)率 PRT， n=5318， （ N Engl J Med， 345： 1378， 2022） 024681012141618205年復(fù)發(fā)率 ≤40歲復(fù)發(fā)率全乳照射全乳照射+瘤床保留乳房 化療與局部復(fù)發(fā)率 (%， LNER) 02468101214NSABP B13(n=235,8y)無化療FM化療單次化療降低 BCS局部復(fù)發(fā)率 EORTC 10854 ? 2795例，絕經(jīng)前， LN。 ? 生活質(zhì)量方面： 可以保持較為滿意的體態(tài)和性別角色，維持良好的生活質(zhì)量、家庭、社會生活的穩(wěn)定性。 ? 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍以 Ⅰ +Ⅱ 級為宜，在 Ⅰ 、Ⅱ 級淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移時可考慮加行 Ⅲ 級淋巴結(jié)清掃 Ⅰ 、 Ⅱ 期浸潤性乳腺癌局部治療 保留乳房為首選 ? 生存率方面： 保留乳房治療與根治性手術(shù)的 15年以上長期生存率相同。 ?強(qiáng)調(diào)診治過程的整體性 ，合理選用、有序應(yīng)用、規(guī)范實(shí)施相應(yīng)的治療手段。 ? 達(dá)到這一目的后，過度應(yīng)用局部治療對挽救患者生命并無價值。 ? 未確定預(yù)后因素 HER p5 血管受侵狀況、血管形成數(shù)量 浸潤性乳腺癌 全身性疾病與治療 ? 非臨床轉(zhuǎn)移浸潤性乳腺癌治療重點(diǎn)：清除全身性亞臨床轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防臨床轉(zhuǎn)移的發(fā)生，進(jìn)而避免死亡。 ? 舉證、評價、討論。 ? 亞臨床轉(zhuǎn)移灶發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移灶便會對生命構(gòu)成威脅。 ? 一旦出現(xiàn)浸潤，就有全身性轉(zhuǎn)移的可能。 ? 監(jiān)測與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 乳腺片 1/12月。乳房重建 切緣陰性者 ——保留乳房 (+放療 )， 全乳切除 (腋清掃 )177。 ? 監(jiān)測與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 觀察者，乳腺片 1/12月。 NCCN 2022版 乳腺癌臨床治療規(guī)范 ? 全面反映全球醫(yī)學(xué)實(shí)踐最新成果 ? 全面合理地獲取診斷和預(yù)后指標(biāo) ? 規(guī)范合理的個體化分析、治療與隨訪 ? 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平下獲得最大生存機(jī)會和最佳生活質(zhì)量 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤性乳腺癌 —小葉原位癌 ? 檢查： 病史與體檢、 雙側(cè)乳腺片、病理回顧。 ? %切緣有癌殘留，另有 %切緣情況不詳。 ? 局部治療：腫物切除 +放療。 ? 導(dǎo)管原位癌 5年三苯氧胺 (NSABP B24, 1998)： 浸潤癌復(fù)發(fā)危險降低 44%， 同側(cè)、對側(cè)乳腺癌和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移危險總計(jì)下降37%。 導(dǎo)管原位癌局部治療 （綜合文獻(xiàn)報(bào)道） 25138051015202530腫物切除 腫切+放療 切+放+TAM復(fù)發(fā)率（%）導(dǎo)管原位癌局部治療 NSABP B17， 1998(n=818,中位隨訪 90月 ) 02468101214浸潤癌復(fù)發(fā)率(%) DCIS復(fù)發(fā)率(%)腫物切除腫切+放療非浸潤性乳腺癌 局部治療常見“缺憾” ? 小葉原位癌 ——患側(cè)全乳切除； ——患側(cè)改良根治術(shù)； ——加用放療。 ? 目前小葉原位癌多主張觀察，多數(shù)導(dǎo)管原位癌可以考慮保留乳房。 ? 也可以在其他部位出現(xiàn)新癌灶。 ? 少數(shù)有微浸潤、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至可能存在亞臨床的全身性轉(zhuǎn)移。 ? 可觸及，可有 X線直接征象。 ? 多中心 (60%~80%)、雙側(cè)發(fā)生 (約 1/4)。 放療 9. ER+者口服三苯氧胺 5年 10. ER者口服三苯氧胺 5年 原位癌問題 3 與安慰劑相比三苯氧胺的毒副作用特點(diǎn)為： 1. 月經(jīng)異常者大量增多 2. 潮熱多汗者大量增多 3. 水腫者大量增多 4. 白帶增多者大量增多 5. 子宮內(nèi)膜癌者大量增多 小葉原位癌特點(diǎn) ? 鏡下病灶。 ? 導(dǎo)管原位癌 (DCIS): TisN0M0. 原位癌問題 1 導(dǎo)管原位癌的常規(guī)治療方法正確者為： 1. 改良根治術(shù) 2. 根治術(shù) 3. 乳腺單純切除 4. 乳房單純切除 +腋清掃 5. 雙側(cè)乳房切除 6. 雙側(cè)乳房切除 +腋清掃 7. 腫物切除 177。 趨勢：生活質(zhì)量提高 ? 同一時期乳腺癌手術(shù)趨于保守 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：（擴(kuò)大）根治術(shù) → 改良根治術(shù) → 保留乳房 腋窩淋巴結(jié)清掃 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 級 → Ⅰ 、 Ⅱ 級 ? 根治性手術(shù)后放療趨于保守 適應(yīng)證：全部 → Ⅱ 期以上、中央和內(nèi)側(cè)腫瘤等 → 4個或更多 LN+的 Ⅱ 期及全部 Ⅲ 期 范圍：胸壁、腋窩、內(nèi)乳、鎖骨上 → 胸壁、鎖骨上 ? 轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療優(yōu)先原則及內(nèi)分泌藥物的迅速發(fā)展。 ? 美國 19731990死亡率每年上升 %，但 1990年起乳腺癌死亡率每年下降 %，現(xiàn)為 1950年以來最低值。 ? 美國部分地區(qū) 1930s起乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升， 19401982升高 65%。 ? 1950s后，亞洲低發(fā)國家和地區(qū)乳腺癌發(fā)病率幾乎翻番。 ? 低發(fā)國家和地區(qū)死亡率持續(xù)上升。 ? 輔助化療和內(nèi)分泌治療適應(yīng)證趨于放寬、高效化療方案得到認(rèn)可、三苯氧胺應(yīng)用時間已經(jīng)延長。 途徑：診斷、治療規(guī)范化 ? 強(qiáng)調(diào)有依據(jù)：盡可能應(yīng)用為規(guī)范臨床研究證實(shí)可提高 生存率 和 /或 生活質(zhì)量的方法診斷、治療（循證醫(yī)學(xué)原則） ? 嚴(yán)格按照原研究方案實(shí)施診治措施 非浸潤性 （ 0期 ） 乳腺癌 ? 小葉原位癌 (LCIS): TisN0M0。 放療 8. 腫物切除 +腋清掃 177。 ? 良性疾病活檢偶然檢出。 導(dǎo)管原位癌特點(diǎn) ? 可以形成腫塊。 ? 侵犯范圍、惡性度不一。 ? 浸潤癌一般發(fā)生在導(dǎo)管原位癌附近。 ? 導(dǎo)管原位癌 ——患側(cè)全乳切除效果肯定。 ? 無須常規(guī)腋清掃。 ? 小葉原位癌 5年三苯氧胺可以降低浸潤癌危險56%(NSABP P1, 1998)。 ? 1804例 DCIS婦女。 三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：患者特點(diǎn) ? %為僅由乳腺 X線發(fā)現(xiàn)，其余為體檢發(fā)現(xiàn)或體檢與 X線共同發(fā)現(xiàn)。 ? 依據(jù)受體狀況選用三苯氧胺。 ? 降低乳腺癌危險： 觀察者考慮口服三苯氧胺 20 mg/d 5年。 ? 局部治療： 病灶彌漫（達(dá) 2象限）或 2次切除活檢切緣陽性者 ——全乳切除 (腋清掃 )177。 ? 輔助治療 /降低乳腺癌危險： 保留乳房者考慮口服三苯氧胺 20 mg/d 5年。 浸潤性乳腺癌 全身性疾病的概念 ? 全身性轉(zhuǎn)移是乳腺癌致死的主要原因。 ? 只存在亞臨床轉(zhuǎn)移的乳腺癌屬可治愈乳腺癌。 NIH Consensus Development Conference ? 獨(dú)立、非官方的專家組會議。 2022 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌預(yù)后因素 ? 已確定預(yù)后因素 年齡 、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀況、病理學(xué)類型、病理學(xué)分級、 激素受體狀況 、腫瘤增殖指標(biāo)。 ? 局部治療目的：去除發(fā)生全身性轉(zhuǎn)移的局部危險，保證一定的局部控制效果。 浸潤性乳腺癌 治療原則 ?最大限度爭取長期生存機(jī)會，在保證生存機(jī)會的前提下避免不必要的生活質(zhì)量損失。 1990 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌局部治療方法 ? 保留乳房治療可以獲得與全乳切除相同的療效，但可保留與乳房有關(guān)的體態(tài)和心理優(yōu)勢，是 Ⅰ 、 Ⅱ 期乳腺癌首選局部治療。近期一些研究中某些患者保留乳房治療后的局部復(fù)發(fā)率已經(jīng)控制在 %/年以內(nèi)。 ? 分別可降低數(shù)倍。 ? 多變量分析確定局部復(fù)發(fā)的危險因素。 ? 另外局部晚期（ Ⅲ 期）乳腺癌常規(guī)放療。 ? 片面強(qiáng)調(diào)局部治療價值，選擇過激的局部治療方法： 忽略保留乳房治療；過多應(yīng)用放療。 ? 臨床研究資料極為豐富。它可以提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)?zāi)芰Γl(fā)現(xiàn)一些細(xì)微差異，并克服某些偏倚。 ? 是乳腺癌輔助性全身治療最有說服力的資料來源。 ? 比較聯(lián)合化療與無化療的研究 47項(xiàng)， 17723例患者， 7814例復(fù)發(fā)， 6573例死亡。 ? CMF靜脈法 6周期。 —— EJC 2022,36(1) 輔助化療誘導(dǎo)月經(jīng)異常 與乳腺癌預(yù)后 1