【正文】 療 )， 全乳切除 (腋清掃 )177。 ? 全身性轉(zhuǎn)移有臨床轉(zhuǎn)移和亞臨床 (微小 )轉(zhuǎn)移之分。 ? 達(dá)成共識(shí)，發(fā)表聲明。 ? 局部治療措施的選擇主要取決于局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。即保留乳房不增加全身性轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，亦即再擴(kuò)大切除范圍也不會(huì)提高生存率。 ? 對(duì)比方法： 有或無術(shù)后 36小時(shí)內(nèi) CAF一次。 重建（ 2A類） LN≥4者 注 1化療后行胸壁和鎖骨上放療（ 1類），可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療（ 3類） LN1~3者可考慮化療后行胸壁和鎖骨上放療（ 1類） 注2，放療者可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療（ 3類） 腫瘤＞ 5 cm或切緣陽性者化療后行胸壁 177。 ? 具體研究往往由于樣本量的限制只能判斷出輔助治療具有提高生存率或加重毒副作用的趨勢，達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而無法得出結(jié)論，或者得出不確切的結(jié)論。 351: 1451. ? Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998。 ? 分為月經(jīng)異常與正常組。 ? 方案組成共 6周期 （ /m2）。 ? 認(rèn)為 35歲以下、 ER+者僅進(jìn)行化療是不夠的。 ? 腋窩淋巴結(jié)陰性且腫瘤小于 1 cm者， 8年生存率大于 90%，是否化療宜行個(gè)體化分析。 ? ER狀態(tài)不明者 11585例。 ? 資料更為豐富，尤其隨訪 15年以上者。 ? ER+年輕病人單純進(jìn)行化療預(yù)后差而三苯氧胺療效突出，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)用三苯氧胺；用藥時(shí)間影響療效顯著，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)用足 5年。 ? 國人子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家，服用三苯氧胺可能更安全、利弊比值更大。 ? 與化療同時(shí)應(yīng)用三苯氧胺。 輔助性卵巢切除 (＜ 50歲 ) 治療價(jià)值 , EBCTCG, overview, 1998 2524108051015202530卵切 v 無輔治 卵切 + 化療 v 化療復(fù)發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)2022 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌術(shù)后輔助應(yīng)用內(nèi)分泌治療 ? 三苯氧胺可顯著降低乳腺癌復(fù)發(fā)率、對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率、改善無復(fù)發(fā)生存率和總生存率，其益處至少可維持 15年。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 Ⅰ 、 Ⅱ 期 LN乳腺癌輔助性全身治療 ? ≤：無輔助治療（ 2A類） 注 1 ? 高分化腺癌、膠樣癌、典型髓樣癌： ＜ 1cm：無輔助治療（ 2A類） 注 1 1~：考慮輔助治療（ 2A類） ≥3cm：輔助治療（ 2A類） ? 浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、混合類型癌： ~1cm、分化好、無不良特征：無輔助治療（ 2A類） 注 1 ~1cm：分化中或差、有不良特征 注 2：考慮輔助治療（ 1類） ＞ 1cm：受體陰性：輔助化療 注 3 （ 1類） 受體陽性： 5年三苯氧胺 20mg/天（ 1類） +化療 注 4,5（ 2A類） 注： 1. 如果 ER+，可考慮用三苯氧胺降低乳腺癌新發(fā)危險(xiǎn)，并可略降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 2. 血管、淋巴管受侵犯、核分級(jí)高、組織學(xué)分級(jí)高、 HER2過表達(dá)、 ER（ 2B類） NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 LN+ Ⅱ 期 及 T3N1M0乳腺癌輔助性全身治療 ?受體陰性：輔助化療 注 3 （ 2A類） ?受體陽性： 5年三苯氧胺 20mg/天 +化療 注 4,5（ 2A類） 注： 3. 70歲以上病人輔助化療的資料并不充分，治療選擇要注意個(gè)體化 4. 化療和三苯氧胺的益處是相加的，但化療的絕對(duì)益處可能很小，因此加用化療宜個(gè)體化，預(yù)后好和年老者從化療獲益的幅度可能很小 5. 資料證實(shí)絕經(jīng)前腫瘤 ER+婦女手術(shù)或放療去勢的療效與 CMF化療相當(dāng)，初步資料提示藥物抑制卵巢的療效與去勢相同。 化療 ] 原發(fā)性乳腺癌治療國際共識(shí)專會(huì) 第七屆， 2022年 2月 meeting highlights(J Clin Oncol,19:3817,2022) ? 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移病人的化療 經(jīng)典 CMF： CTX 100mg/m2 d1~14 MTX 40mg/m2 d 8 5Fu 600mg/m2 d 8 MF 含蒽環(huán)類藥物方案（尤其在高危者） CAF方案：優(yōu)于經(jīng)典 CMF方案 CTX 100mg/m2 d1~14 ADM 40mg/m2 d 8 5Fu 600mg/m2 d 8 在微 /低危病人，化療不甚適宜，但有資料證明其可以降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，尤其在絕經(jīng)前婦女。 ? HER P5脈管侵犯等的預(yù)后價(jià)值仍有待進(jìn)一步證實(shí) ? 淋巴結(jié)沒有或少有轉(zhuǎn)移而受體強(qiáng)陽性（例如90%細(xì)胞染色）者最好僅進(jìn)行內(nèi)分泌治療 ? 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多而受體弱陽性（例如 9%細(xì)胞染色）者最好聯(lián)合應(yīng)用化療和內(nèi)分泌治療 ? 內(nèi)分泌治療沒有反應(yīng)性的腫瘤（沒有細(xì)胞染色）只進(jìn)行化療 原發(fā)性乳腺癌治療國際共識(shí)專會(huì) 第七屆， 2022年 2月 meeting highlights(J Clin Oncol,19:3817,2022) ? 絕經(jīng)前婦女化療后聯(lián)合應(yīng)用 GnRHA和 TAM較之單獨(dú)應(yīng)用任何方法可以更有效地提高無復(fù)發(fā)生存率，但不提高總生存率 ? 受體陽性病人確診數(shù)年后開始應(yīng)用 TAM仍有治療價(jià)值 ? 現(xiàn)有資料未證實(shí)其他抗雌激素藥物可以替代 TAM進(jìn)行術(shù)后輔助治療 ? 有些時(shí)候內(nèi)分泌治療可以降低輔助化療的有效性，即使在受體陰性腫瘤，因此不要同時(shí)應(yīng)用 原發(fā)性乳腺癌治療國際共識(shí)專會(huì) 第七屆， 2022年 2月 meeting highlights(J Clin Oncol,19:3817,2022) ? 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移病人的治療 微 /低危： TAM或無 中 /高危： 1. 去勢（或 GnRHA） +TAM[177。 ? 激素受體陰性不用三苯氧胺。 聯(lián)合化療 + 5年 TAM EBCTCG, 1998 overview 524721254039191154490102030405060全部 CT v C ＜ 50,CT v T ＜ 50,CT v C ≥ 50,CT v T ≥ 50,CT v C復(fù)發(fā)率下降(%)死亡率下降(%)輔助性卵巢切除 EBCTCG, overview, 1996 ? Ovarian ablation in early breast cancer: an overview of the randomisde trials. Lancet 1996。 ? 因子宮內(nèi)膜增厚停用三苯氧胺。 ? 用藥 5年可以降低對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)病率 ‰/ 年（ 47%危險(xiǎn)）。 ? 總體治療價(jià)值隨服藥時(shí)間延長而愈發(fā)顯著，50歲以下尤著。 ? 局部治療：腫物切除 +放療。 ? 服藥 ≤1年者 14項(xiàng)研究， 9128例患者。 ? 含蒽環(huán)類藥物方案較之無蒽環(huán)類藥物方案可進(jìn)一步改善生存率。 P化療，無內(nèi)分泌治療。 ? 方案組成 (mg/m2)： CTX M/E 5FU CMF 100, PO, D1~14 40, IV, D1, 8 600, IV, D1, 8 CEF 75, PO, D1~14 60, IV, D1, 8 500, IV, D1, 8 ——JCO 1998， 16（ 8） NCIC CTG Trial: RelapseFree Survival Rates 100 80 20 60 40 0 Time (Years) Percentage Relapse Free CEF CEF CMF 5Year RFS rate 63% 53% Logrank probability P = .009 Relative risk reduction 29% CMF NCIC CTG Trial: Overall Survival Rates 100 80 20 60 40 0 Time (Years) Percentage Alive CMF CEF CEF CMF 5Year OS rate 77% 70% Logrank probability P = .03 Relative risk reduction 19% CMF與大劑量 CEF輔助化療 毒副反應(yīng) (%) 51 100102030405060Ⅲ脫發(fā) 月經(jīng)紊亂 ⅢWBC ⅥWBC 充心衰（例）CMF CEFCMF與大劑量 CEF輔助化療 第二腫瘤 05010101 100123456白血病 卵巢癌 NSCLC 不明 膀胱癌CMF CEFCALGB 9344: Summary of Results of Interim Analyses ASCO sNDA NIH CDC 5/98 4/99 11/00 Median followup (mo) 21 30 52 Number of events Recurrences 453 624 901 Deaths 200 342 589 Reduction in Hazard of recurrence 22% 22% 13% Hazard of death 26% 26% 14% Adapted from the 2022 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer. CALGB 9344: Overall Survival All patients Proportion Surviving 0 1 2 3 4 5 6 Years From Study Entry AC ? T AC Pvalue = .0745 = .0530 (Wilcoxon) Adapted from the 2022 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer. CA+T 1548 1463 1316 782 301 13 CA 1511 1406 1242 750 291 14 CALGB 9344: Disease Free Survival by Subgroup Receptor Status Positive Receptor Status Negative / Unknown 0 1 2 3 4 5 6 Proportion DiseaseFree AC ? T AC Years AC ? T AC Adapted from the 2022 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer. NSABP B28 Study Design P 225mg/m2 over 3 h q 3 wk x 4 A (60) C (600) q 3 wk x 4 AC x 4 ? Tamoxifen 20 mg po q d x 5 yr concurrent with chemotherapy (for patients ? 50 years and those 50 with ER+ and/or PR+ tumors) ? Postlumpectomy breast XRT after chemotherapy RANDOMI ZAT ION Patient Population (n = 3,060) Operable breast cancer Positive nodes Stratificat