【正文】 ，允許進(jìn)行二次切除； 2. 二次切除不能肯定切緣 ，行全乳切除； 3. 切除標(biāo)本或術(shù)后乳腺 X線檢查應(yīng)能明確腫瘤已經(jīng)全部切凈。 ? 輔助治療 /降低乳腺癌危險(xiǎn)： 保留乳房者考慮口服三苯氧胺 20 mg/d 5年。 ? 監(jiān)測與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 乳腺片 1/12月。 口服三苯氧胺者盆腔檢查 1/12月。 早期 （ Ⅰ 、 Ⅱ ） 乳腺癌 ? Ⅰ 期： T1N0M0 ? Ⅱ A期： T0N1M0、 T1N1M0、 T2N0M0 ? Ⅱ B期： T2N1M0、 T3N0M0 腫瘤 ≤5cm，未侵犯胸壁和皮膚 腋窩淋巴結(jié)未融合或粘連 沒有全身性轉(zhuǎn)移（包括鎖骨上） 早期癌問題 1 與既往比較早期乳腺癌治療的一般特點(diǎn)為： 1. 手術(shù)治療趨于保守 2. 放療趨于保守 3. 化療適應(yīng)癥趨于放寬 4. 化療劑量趨于增大 5. 強(qiáng)調(diào)非特異性免疫治療 6. 強(qiáng)調(diào)綜合治療 7. 三苯氧胺應(yīng)用時間趨于延長 8. 內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥趨于放寬 9. 強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化 早期癌問題 2 早期乳腺癌預(yù)后正確者為： 1. 年輕者預(yù)后差 2. 腫瘤大者預(yù)后差 3. 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差 4. 小管癌、粘液癌、典型隋樣癌預(yù)后好 5. 病理學(xué)分級高者預(yù)后好 6. 有脈管癌栓、 p53+、或 erb B2+者預(yù)后好 7. 不進(jìn)行內(nèi)分泌治療時 ER+者預(yù)后不如 ER者 8. 不進(jìn)行內(nèi)分泌治療時 35歲以下 ER+者預(yù)后不如 ER者 早期癌問題 3 早期乳腺癌手術(shù)治療正確者為： 1. 首選根治術(shù) 2. 首選改良根治術(shù) 3. 首選保留乳房 4. 根治術(shù)與改良根治術(shù)長期生存率相同 5. 保留乳房與根治性手術(shù)長期生存率相同 6. 保留乳房會顯著增加局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 7. 常規(guī)清掃鎖骨下（ Ⅲ 級）淋巴結(jié) 早期癌問題 4 乳腺癌術(shù)后輔助性全身治療正確者為： 1. 可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率 2. 可能提高治愈機(jī)會 3. 毒副作用致死人數(shù)會超過其救命人數(shù) 4. 可提高總長期生存率 5. 是發(fā)達(dá)國家乳腺癌人群死亡率下降的重要原因 6. 治療價值隨乳腺癌復(fù)發(fā)、死亡危險(xiǎn)的升高而下降 7. 常規(guī)治療中提倡應(yīng)用專門的輔助治療方法 8. 最好嚴(yán)格遵循已被證明可以最大限度改善總生存率的治療細(xì)節(jié)，盡可能不做其他調(diào)整 9. 有效率高，尤其是其中的一線措施 早期癌問題 5 早期乳腺癌術(shù)后輔助化療正確者為： 1. 可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率 2. 可提高總長期生存率 3. ER+者無顯著療效 4. 60歲以上未明確價值 5. LN者療效差 6. LN者首選 CMF方案 7. 常規(guī)治療中應(yīng)選用專門的術(shù)后輔助化療方案 8. 術(shù)后輔助化療方案很少 9. 盡可能選用含蒽環(huán)類藥物方案 早期癌問題 6 早期乳腺癌術(shù)后輔助放療正確者為： 1. 可降低復(fù)發(fā)率 2. 可提高長期生存率 3. 保留乳房者都應(yīng)放療 4. Ⅱ 期癌都應(yīng)放療 5. 術(shù)后應(yīng)先放療、后化療 早期癌問題 7 術(shù)后輔助應(yīng)用三苯氧胺正確者為： 1. 至少用 5年 2. ER狀況不明者不用 3. 化療同時開始應(yīng)用 4. 絕經(jīng)前婦女可用可不用 5. 40歲以下婦女無肯定價值 6. p53或 erb B2陽性者不用 7. 可用法樂通等藥替代三苯氧胺 8. 年輕病人更要強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用 9. 應(yīng)用三苯氧胺后月經(jīng)不會正常 早期癌問題 8 三苯氧胺與子宮內(nèi)膜癌正確者為： 1. 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后相似 2. 三苯氧胺降低乳腺癌復(fù)發(fā)的數(shù)量與誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的數(shù)量相近 3. 三苯氧胺降低乳腺癌死亡的數(shù)量與誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌致死的數(shù)量相近 4. 為避免得子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后輔助應(yīng)用三苯氧胺要慎重 5. 三苯氧胺導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚者易患子宮內(nèi)膜癌 6. 定期婦科檢查可以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌并進(jìn)而降低相關(guān)死亡率 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 浸潤性乳腺癌 ——Ⅰ 、 Ⅱ 期 ? 檢查： 病史與體檢 血常規(guī)與血生化（尤其肝臟功能） 胸片、雙側(cè)乳腺片 超聲 骨掃描 (有局部癥狀或堿性磷酸酶升高時 ) 計(jì)劃保留乳房者考慮 MRI 病理學(xué)回顧 腫瘤 ER/PR、 HER2/neu。 浸潤性乳腺癌 全身性疾病的概念 ? 全身性轉(zhuǎn)移是乳腺癌致死的主要原因。 ? 一旦出現(xiàn)浸潤，就有全身性轉(zhuǎn)移的可能。 ? 全身性轉(zhuǎn)移有臨床轉(zhuǎn)移和亞臨床 (微小 )轉(zhuǎn)移之分。 ? 有臨床轉(zhuǎn)移者即為 Ⅳ 期，基本不能治愈。 ? 只存在亞臨床轉(zhuǎn)移的乳腺癌屬可治愈乳腺癌。 ? 亞臨床轉(zhuǎn)移灶發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移灶便會對生命構(gòu)成威脅。 ? 不同患者存在亞臨床轉(zhuǎn)移灶及發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)不同。 ? 并非所有病人都存在 亞臨床轉(zhuǎn)移灶。 NIH Consensus Development Conference ? 獨(dú)立、非官方的專家組會議。 ? 舉證、評價、討論。 ? 達(dá)成共識，發(fā)表聲明。 ? 最權(quán)威的意見。 2022 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌預(yù)后因素 ? 已確定預(yù)后因素 年齡 、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀況、病理學(xué)類型、病理學(xué)分級、 激素受體狀況 、腫瘤增殖指標(biāo)。 ? 未確定預(yù)后因素 HER p5 血管受侵狀況、血管形成數(shù)量 浸潤性乳腺癌 全身性疾病與治療 ? 非臨床轉(zhuǎn)移浸潤性乳腺癌治療重點(diǎn)：清除全身性亞臨床轉(zhuǎn)移灶，預(yù)防臨床轉(zhuǎn)移的發(fā)生，進(jìn)而避免死亡。 ? 亞臨床轉(zhuǎn)移灶的清除需要全身性治療。 ? 局部治療措施對已有全身性轉(zhuǎn)移灶無能為力。 ? 局部治療目的：去除發(fā)生全身性轉(zhuǎn)移的局部危險(xiǎn)，保證一定的局部控制效果。 ? 達(dá)到這一目的后，過度應(yīng)用局部治療對挽救患者生命并無價值。 ? 局部治療措施的選擇主要取決于局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。 ? 在可手術(shù)患者，全身性轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)不影響局部治療措施的選擇。 浸潤性乳腺癌 治療原則 ?最大限度爭取長期生存機(jī)會，在保證生存機(jī)會的前提下避免不必要的生活質(zhì)量損失。 ?強(qiáng)調(diào)診治過程的整體性 ，合理選用、有序應(yīng)用、規(guī)范實(shí)施相應(yīng)的治療手段。 ?局部治療措施強(qiáng)調(diào)適度。 ?全身性治療措施強(qiáng)調(diào)有選擇。 1990 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌局部治療方法 ? 保留乳房治療可以獲得與全乳切除相同的療效，但可保留與乳房有關(guān)的體態(tài)和心理優(yōu)勢，是 Ⅰ 、 Ⅱ 期乳腺癌首選局部治療。 ? 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍以 Ⅰ +Ⅱ 級為宜，在 Ⅰ 、Ⅱ 級淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移時可考慮加行 Ⅲ 級淋巴結(jié)清掃 Ⅰ 、 Ⅱ 期浸潤性乳腺癌局部治療 保留乳房為首選 ? 生存率方面： 保留乳房治療與根治性手術(shù)的 15年以上長期生存率相同。即保留乳房不增加全身性轉(zhuǎn)移機(jī)會，亦即再擴(kuò)大切除范圍也不會提高生存率。 ? 局部復(fù)發(fā)率： 既往研究表明局部復(fù)發(fā)率略高于根治性手術(shù)，一般低于 1%/年。近期一些研究中某些患者保留乳房治療后的局部復(fù)發(fā)率已經(jīng)控制在 %/年以內(nèi)。 ? 生活質(zhì)量方面： 可以保持較為滿意的體態(tài)和性別角色，維持良好的生活質(zhì)量、家庭、社會生活的穩(wěn)定性。 保留乳房與全乳切除 長期生存率 65 6563595461798277750102030405060708090Milan I n=701,18y NSABP B06n=1219,12yEORTC n=874,8Y Danish n=904,6y NCI n=237,保留乳房全乳切除保留乳房與全乳切除 局部復(fù)發(fā)率 74108171434024681012141618Milan I(n=701,18y) NSABP B06(n=1219,12y) EORTC (N=874,8Y) Danish (n=904,6y)保留乳房全乳切除Ⅰ 、 Ⅱ 期浸潤性乳腺癌局部治療 保留乳房治療組成 ? 保留乳房治療 保留乳房手術(shù) +放療 (所有病人 ) ? 保留乳房手術(shù) 局部（腫瘤 +周圍組織）切除 +腋清掃 ? 放療 全乳照射 +瘤床加強(qiáng)照射 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ≥4鎖骨上放療 Ⅰ 、 Ⅱ 期浸潤性乳腺癌局部治療 保留乳房降低局部復(fù)發(fā)率的方法 ? 規(guī)范局部治療： 病理學(xué)切緣沒有癌殘留； 常規(guī)放療，瘤床加強(qiáng)照射。 ? 全身性治療： 輔助化療； 內(nèi)分泌治療。 ? 分別可降低數(shù)倍。 保留乳房 切緣性質(zhì)與局部復(fù)發(fā)率 (JCRT,8年 ,%) 7 71427051015202530陰性(n=204) 交界(n=94) 局灶(n=122) 廣泛(n=66)保留乳房 放療與局部復(fù)發(fā)率 (%) 351018235110510152025303540NSABP B06(n=1851,144m) Swedish(n=381,64m) Ontario(n=837,91m)無放療有放療保留乳房 放療與生存率 (%) 586290 9176790102030405060708090100NSABP B06(n=1851,144m) Swedish(n=381,64m) Ontario(n=837,91m)無放療有放療保留乳房瘤床加強(qiáng)放療與局部復(fù)發(fā)率 PRT， n=5318， （ N Engl J Med， 345： 1378， 2022） 024681012141618205年復(fù)發(fā)率 ≤40歲復(fù)發(fā)率全乳照射全乳照射+瘤床保留乳房 化療與局部復(fù)發(fā)率 (%， LNER) 02468101214NSABP B13(n=235,8y)無化療FM化療單次化療降低 BCS局部復(fù)發(fā)率 EORTC 10854 ? 2795例，絕經(jīng)前， LN。 ? 對比方法： 有或無術(shù)后 36小時內(nèi) CAF一次。 ? 術(shù)后 6周內(nèi)放療。 ? 多變量分析確定局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 —— JCO 2022,18(5) 單次化療降低 BCS局部復(fù)發(fā)率 EORTC 10854結(jié)果 1012343歲 多灶性 P53高表達(dá) 單次化療 基準(zhǔn)RR值保留乳房放化療順序與療效 PRT， n=244， 58月隨訪（ N Engl J Med， 334： 1356， 1996） 38313625322051473810102030405060708090總復(fù)發(fā)率 遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移率* 區(qū)、遠(yuǎn)復(fù)發(fā)率 局部復(fù)發(fā)率 總生存率先放療先化療 保留乳房 三苯氧胺與局部復(fù)發(fā)率 (%， LNER+) 1230246810121416NSABP B14(n=1062,10y) SBCSG (n=432,10y)安慰劑三苯氧胺NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 浸潤性乳腺癌 ——Ⅰ 、 Ⅱ 期 保留乳房（需要放療）治療絕對禁忌 1. 病變?nèi)榉炕蛐乇谠蟹暖煟? 2. 需要在妊娠期放療； 3. 多中心病變； 4. 彌散分布的惡性或可疑惡性鈣化點(diǎn)。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 浸潤性乳腺癌 ——Ⅰ 、 Ⅱ 期 保留乳房（需要放療）治療相對禁忌 1. 多灶性病變需經(jīng)至少 2 個切口切除； 2. 結(jié)締組織病，尤其硬皮??； 3. 腫瘤超過 5 cm。 早期乳腺癌術(shù)后放療與生存 metaPRT， n=20220，（ EBCTCG， Lancet， 355： 1757， 2022） 0510152025303