腦挫裂傷的規(guī)范化治療-文庫(kù)吧
2025-05-11 18:17 本頁(yè)面
【正文】 局部腦損傷和彌漫性腦損傷 兩者的發(fā)生機(jī)制不同。在局部腦損傷中，創(chuàng)傷導(dǎo)致腦挫傷和血腫發(fā)生，從而出現(xiàn)占位效應(yīng)，導(dǎo)致腦移位、腦疝和繼發(fā)性腦干損害的發(fā)生；而后者則是昏迷發(fā)生的主要原因。腦組織的局部損傷程度以受力點(diǎn)為中心，呈向心性分布，中心點(diǎn)即受力部位，該處腦組織結(jié)構(gòu)直接受到破壞。中心點(diǎn)周圍的腦組織，主要表現(xiàn)為功能障礙而無(wú)結(jié)構(gòu)性損傷。再向外的腦組織無(wú)原發(fā)性損傷，但通常有不同程度的繼發(fā)性損傷，如缺血和水腫，從而導(dǎo)致功能障礙。 在彌漫性腦損傷中，致力傷導(dǎo)致軸索膜功能障礙，以及膜兩側(cè)的離子分布（主要是鈣離子分布）失衡，最終的結(jié)果是軸索持續(xù)去極化，失去神經(jīng)傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致患者廣泛的神經(jīng)功能障礙。這種情況下發(fā)生的昏迷，臨床上表現(xiàn)為原發(fā)性昏迷，有別于局部腦損傷造成的繼發(fā)性昏迷。 腦損傷與意識(shí)障礙的關(guān)系 意識(shí)障礙在腦損傷患者中很常見(jiàn)，輕者傷后出現(xiàn)短暫可逆的意識(shí)喪失，重者傷后持續(xù)昏迷直至死亡。導(dǎo)致意識(shí)障礙的最終原因是相當(dāng)范圍內(nèi)大腦皮質(zhì)功能的喪失，但具體的作用機(jī)制尚不清楚。 受傷后即刻發(fā)生的意識(shí)障礙與傷后一定時(shí)間后發(fā)生的意識(shí)障礙，在發(fā)病機(jī)制上是不同的。前者與致力外傷在受傷時(shí)對(duì)腦組織的破壞有關(guān)，后者與傷后繼發(fā)性的顱內(nèi)壓升高、腦缺血、腦疝有關(guān)。 以往認(rèn)為，傷后原發(fā)性意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制與腦干的功能損傷有關(guān)，具體而言是與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的損傷有關(guān)。該論點(diǎn)的證據(jù)是在靈長(zhǎng)類動(dòng)物腦震蕩模型中，發(fā)現(xiàn)存在腦干軸索的變性。然而近年來(lái)該學(xué)說(shuō)受到了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、原發(fā)性昏迷繼而死亡的患者進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，患者大腦半球白質(zhì)存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。 大宗病例研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，絕大多數(shù)原發(fā)性昏迷的發(fā)生原因是彌漫性軸索損傷而非單純的腦干損傷。 腦挫裂傷的一些特點(diǎn) 經(jīng)典的概念認(rèn)為，腦挫裂傷是腦表面散在的出血灶，通常位于額極、額下、顳極、顳下和顳葉的外側(cè)面。在病理檢查中發(fā)現(xiàn)，出血主要位于腦回表面，但也不同程度地累及皮質(zhì)下白質(zhì)。腦挫裂傷具有固定的好發(fā)部位，提示腦挫裂傷是腦組織與粗糙的顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)作用產(chǎn)生的接觸性損傷。然而，這一經(jīng)典概念并不能完全反映腦挫裂傷的復(fù)雜機(jī)制，出血可能來(lái)自動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管。 病理學(xué)特點(diǎn) 腦挫裂傷是腦組織肉眼可見(jiàn)的器質(zhì)性損傷，是腦挫傷和腦裂傷的總稱，其區(qū)分以軟膜 — 神經(jīng)膠質(zhì)膜是否斷裂為準(zhǔn)，通常兩者并存。腦挫裂傷位于皮質(zhì)，肉眼可見(jiàn)局部腦組織出血、水腫，存在腦裂傷者可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變呈楔形深入腦白質(zhì)。數(shù)日至數(shù)周后，挫傷腦組織液化，局部出現(xiàn)泡沫細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞增生和纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，最終與腦膜纖維細(xì)胞增生融合形成腦膜腦瘢痕。 CT掃描見(jiàn)左額葉底部腦挫裂傷 呈楔形改變，合并右額部硬膜外血腫 同一病人術(shù)后第三天 CT復(fù)查 外傷后發(fā)生腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷的程度存在明顯差異，嚴(yán)重者皮質(zhì)廣泛嚴(yán)重出血，患者很快死亡；輕者只存在組織水腫而無(wú)明顯出血灶。典型的病灶介于兩者之間，一段時(shí)間后出現(xiàn)局部占位表現(xiàn)。 腦挫裂傷的分布 腦挫裂傷的分布與其發(fā)生機(jī)制有關(guān)。 顱骨骨折所致腦挫裂傷通常位于骨折處，尤其與凹陷性骨折有關(guān)，顱前窩骨折通常導(dǎo)致額葉底面的腦挫裂傷。 著力點(diǎn)腦挫裂傷發(fā)生于顱骨內(nèi)板在外力作用下內(nèi)陷時(shí)，而當(dāng)顱骨復(fù)位時(shí)，腦組織受到伸展應(yīng)力的作用，血管結(jié)構(gòu)最易受損。 對(duì)沖性腦挫裂傷發(fā)生于著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，其發(fā)生原因是由于腦組織在外力作用下向著力點(diǎn)移位，從而在著力點(diǎn)對(duì)側(cè)顱骨與腦組織間產(chǎn)生負(fù)壓，腦組織和血管在伸展應(yīng)力作用下發(fā)生損傷。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和生物力學(xué)模型研究表明，在無(wú)接觸性也即慣性負(fù)荷作用于腦部，只產(chǎn)生加速性負(fù)荷作用時(shí)，才可以造成腦挫裂傷病變。因此，有必要重新認(rèn)識(shí)對(duì)沖性作用在導(dǎo)致腦挫裂傷病變中的作用。 事實(shí)上，較為準(zhǔn)確的說(shuō)法
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