【正文】 示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度；對(duì)臨床診斷和治療至關(guān)重要。 (1) CT 頭顱 CT平掃是最常用的檢查。但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段 (發(fā)病 6小時(shí)內(nèi) )， CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。 輔助檢查 (2) 磁共振 (MRI) 標(biāo)準(zhǔn)的 MRI序列 (T T2和質(zhì)子相 )對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感，只有 50％以下的患者出現(xiàn)異常 彌散加權(quán)成像 (DWI)可以早期顯示缺血組織的大小 、 部位 ，甚至在皮層下 、 腦干和小腦的小梗死灶 。 早期梗死的診斷敏感性達(dá)到 88％ ～ 100％ ， 特異性達(dá)到 95％ ～ 100％ 。 灌注加權(quán)成像 (PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像 。 灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大 ， 目前認(rèn)為彌散－灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?。 MRI最大缺陷 是診斷急性腦出血不如 CT。 最近有 — 些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù) (GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血 。 使用 FMRI識(shí)別半暗帶 (3) TCD 其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng) ，檢查費(fèi)用低 ， 可以到床邊檢查 ， 對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞 、 血管痙攣 、 側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助 。 最近 ，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè) ， 對(duì)預(yù)后判斷有參考意義 。 (5) 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng) 、 低風(fēng)險(xiǎn)水平 ， 但是對(duì)于腦梗死的診斷 沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影 (DSA)檢查 。 在開(kāi)展血管內(nèi)治療 、 動(dòng)脈內(nèi)溶栓 、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助 ， 但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn) 。 磁共振血管成像 (MRA)、CT血管成像 (CTA)等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。 (4) 正 電 子 發(fā) 射 斷 層 掃 描(PET) PET最先證實(shí)了卒中患者的半暗帶區(qū)域 。 氧 —15— PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗 ， 顯示局部組織腦血流 (rCBF)下降 ， 氧吸收分?jǐn)?shù) (OEF)增加 ， 氧代謝相對(duì)保留 。 PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價(jià)值 ， 但 PET的費(fèi)用和操作問(wèn)題限制了其臨床的應(yīng)用 。 (6)氙加強(qiáng) CT 通過(guò)吸入氙氣可定量檢測(cè)腦血流量 。 灌注 CT通過(guò)圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布 ， 顯示腦血流量的分布 。 兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性 。這兩種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是檢查比較快 ， 用普通CT就可以完成 ， 患者不需要再次搬動(dòng) 。但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價(jià)值 。 (7)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 (SPECT) 是一種微創(chuàng)檢測(cè)相對(duì)腦血流量的方法 。 有助于區(qū)分可逆缺血的組織 ， 預(yù)測(cè)預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng) ，但影響因素較多 、 有時(shí)同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶 。 二 臨床分型 (OCSP分型 ) 由于腦梗死的部位及大小 、 側(cè)支循環(huán)代償能力 、 繼發(fā)腦水腫等的差異 ， 可有不同的臨床病理類(lèi)型 ， 其治療有很大區(qū)別 。 這就要求在急性期 ， 尤其是超早期 (3— 6h內(nèi) )迅速準(zhǔn)確分型 。 牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴(lài)影像學(xué)結(jié)果 ， 常規(guī) CT、 MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型 ， 并提示閉塞血管和梗死的大小和部位 ， 臨床簡(jiǎn)單易行 ， 對(duì)指導(dǎo)治療 、 評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值 。 OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn) 完全前循環(huán)梗死 (TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征 ， 即完全大腦中動(dòng)脈 (MCA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 (意識(shí)障礙 、 失語(yǔ) 、 失算 、 空間定向力障礙等 )； 同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位 (面 、 上肢與下肢 )較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和 (或 )感覺(jué)障礙 。 多為 MCA近段主干 ，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死 。 2 、 部 分 前 循 環(huán) 梗 死（ PACI） ：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè) ， 或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 ， 或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較 TACI局限 。提示是 MCA遠(yuǎn)段主干 、各級(jí)分支或 ACA及分支閉塞引起的中 、 小梗死 。 后循環(huán)梗死 (PoCI） ：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征 。 為椎－基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 、 小腦梗死 。 腔隙性梗死 (LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征 ， 如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 、 純感覺(jué)性腦卒中 、 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 、 手笨拙－構(gòu)音不良綜合征等 。 大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶 。 Time is Brain Lost time, lost brain 三 治 療 治 療 原 則 改善腦循環(huán)， 防治腦水腫， 治療合并癥。 ? 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以 分型、分期 為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。 ? 通常按病程可分為急性期 (1個(gè)月 )，恢復(fù)期 (2— 6個(gè)月 )和后遺癥期 (6個(gè)月以后 )。 ? 重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在 3～ 6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥者可溶栓治療。 (一 ) 內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控 (二 ) 抗腦水腫、降顱高壓 (三 ) 改善腦血循環(huán) 腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心， 應(yīng)貫徹于全過(guò)程， 以保持良好的腦灌注壓。 溶栓治療 梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。 即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周?chē)鷥H有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此， 血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。 常用溶栓藥物及方案如下。 (1) 對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病 3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療 。 首選rtPA， 無(wú)條件選擇 rtPA時(shí) ， 可用尿激酶代替 。 (2) 發(fā)病 3— 6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療 ， 但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格 。 （ 3） 對(duì)發(fā)病 3— 6小時(shí)內(nèi)的 急性缺血性腦卒中患者 ，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位 ，可考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究 。 （ 4） 基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬 。 （ 5） 超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果 ， 且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥 ， 不宜溶栓 ， 恢復(fù)期患者應(yīng)禁忌溶栓治療 。 1) 溶栓治療的指征 2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病 6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果 。 使用方法為：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi) ， 150萬(wàn)單位 ，60分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴 。 適應(yīng)證： 18≤年齡 ≤75歲；發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)； CT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡 ， 無(wú)昏睡 、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓