【正文】 示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關重要。 (1) CT 頭顱 CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段 (發(fā)病 6小時內(nèi) )， CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側緣，以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。 輔助檢查 (2) 磁共振 (MRI) 標準的 MRI序列 (T T2和質(zhì)子相 )對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，只有 50％以下的患者出現(xiàn)異常 彌散加權成像 (DWI)可以早期顯示缺血組織的大小 、 部位 ，甚至在皮層下 、 腦干和小腦的小梗死灶 。 早期梗死的診斷敏感性達到 88％ ～ 100％ ， 特異性達到 95％ ～ 100％ 。 灌注加權成像 (PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像 。 灌注加權改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大 ， 目前認為彌散－灌注不匹配區(qū)域為半暗帶 。 MRI最大缺陷 是診斷急性腦出血不如 CT。 最近有 — 些報道顯示應用梯度回波技術 (GRE)和平面回波敏感加權技術可以觀察到急性腦實質(zhì)出血 。 使用 FMRI識別半暗帶 (3) TCD 其優(yōu)點是無創(chuàng) ，檢查費用低 ， 可以到床邊檢查 ， 對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞 、 血管痙攣 、 側支循環(huán)建立程度有幫助 。 最近 ，應用于溶栓治療監(jiān)測 ， 對預后判斷有參考意義 。 (5) 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達到了微創(chuàng) 、 低風險水平 ， 但是對于腦梗死的診斷 沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影 (DSA)檢查 。 在開展血管內(nèi)治療 、 動脈內(nèi)溶栓 、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助 ， 但仍有一定的風險 。 磁共振血管成像 (MRA)、CT血管成像 (CTA)等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。 (4) 正 電 子 發(fā) 射 斷 層 掃 描(PET) PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域 。 氧 —15— PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗 ， 顯示局部組織腦血流 (rCBF)下降 ， 氧吸收分數(shù) (OEF)增加 ， 氧代謝相對保留 。 PET顯示的半暗帶改變有臨床應用價值 ， 但 PET的費用和操作問題限制了其臨床的應用 。 (6)氙加強 CT 通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量 。 灌注 CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布 ， 顯示腦血流量的分布 。 兩種技術在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性 。這兩種技術優(yōu)點是檢查比較快 ， 用普通CT就可以完成 ， 患者不需要再次搬動 。但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值 。 (7)單光子發(fā)射計算機斷層掃描 (SPECT) 是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法 。 有助于區(qū)分可逆缺血的組織 ， 預測預后和監(jiān)測治療反應 ，但影響因素較多 、 有時同位素稀疏區(qū)不一定是責任病灶 。 二 臨床分型 (OCSP分型 ) 由于腦梗死的部位及大小 、 側支循環(huán)代償能力 、 繼發(fā)腦水腫等的差異 ， 可有不同的臨床病理類型 ， 其治療有很大區(qū)別 。 這就要求在急性期 ， 尤其是超早期 (3— 6h內(nèi) )迅速準確分型 。 牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學結果 ， 常規(guī) CT、 MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型 ， 并提示閉塞血管和梗死的大小和部位 ， 臨床簡單易行 ， 對指導治療 、 評估預后有重要價值 。 OCSP臨床分型標準 完全前循環(huán)梗死 (TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征 ， 即完全大腦中動脈 (MCA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙 (意識障礙 、 失語 、 失算 、 空間定向力障礙等 )； 同向偏盲；對側三個部位 (面 、 上肢與下肢 )較嚴重的運動和 (或 )感覺障礙 。 多為 MCA近段主干 ，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死 。 2 、 部 分 前 循 環(huán) 梗 死（ PACI） ：有以上三聯(lián)征中的兩個 ， 或只有高級神經(jīng)活動障礙 ， 或感覺運動缺損較 TACI局限 。提示是 MCA遠段主干 、各級分支或 ACA及分支閉塞引起的中 、 小梗死 。 后循環(huán)梗死 (PoCI） ：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征 。 為椎－基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 、 小腦梗死 。 腔隙性梗死 (LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征 ， 如純運動性輕偏癱 、 純感覺性腦卒中 、 共濟失調(diào)性輕偏癱 、 手笨拙－構音不良綜合征等 。 大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶 。 Time is Brain Lost time, lost brain 三 治 療 治 療 原 則 改善腦循環(huán)， 防治腦水腫， 治療合并癥。 ? 腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以 分型、分期 為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。 ? 通常按病程可分為急性期 (1個月 )，恢復期 (2— 6個月 )和后遺癥期 (6個月以后 )。 ? 重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在 3～ 6小時的時間窗內(nèi)有適應癥者可溶栓治療。 (一 ) 內(nèi)科綜合支持治療：應特別注意血壓的調(diào)控 (二 ) 抗腦水腫、降顱高壓 (三 ) 改善腦血循環(huán) 腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心， 應貫徹于全過程， 以保持良好的腦灌注壓。 溶栓治療 梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎。 即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此， 血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。 常用溶栓藥物及方案如下。 (1) 對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病 3小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療 。 首選rtPA， 無條件選擇 rtPA時 ， 可用尿激酶代替 。 (2) 發(fā)病 3— 6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療 ， 但選擇患者應該更嚴格 。 （ 3） 對發(fā)病 3— 6小時內(nèi)的 急性缺血性腦卒中患者 ，在有經(jīng)驗和有條件的單位 ，可考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究 。 （ 4） 基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應癥可適當放寬 。 （ 5） 超過時間窗溶栓多不會增加治療效果 ， 且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥 ， 不宜溶栓 ， 恢復期患者應禁忌溶栓治療 。 1) 溶栓治療的指征 2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病 6小時以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果 。 使用方法為：發(fā)病 6小時內(nèi) ， 150萬單位 ，60分鐘內(nèi)靜脈點滴 。 適應證： 18≤年齡 ≤75歲；發(fā)病 6小時內(nèi)； CT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應的低密度責任病灶；神志清楚或輕度嗜睡 ， 無昏睡 、昏迷等嚴重意識障礙；血壓