【正文】 去勢或 GnRHA] 3. TAM （或 GnRHA） ? 淋巴結有轉移病人的治療 1. 化療 +TAM [177。 ? 絕經(jīng)前受體陽性者行卵巢去勢可獲得與 CMF方案化療類似的益處。 ? 7項研究比較卵巢切除與無輔助化療的差別。 ? 雌激素受體狀況不明者拒絕應用三苯氧胺。 ? 乳腺癌預后不如子宮內膜癌，復發(fā)的乳腺癌基本不能治愈。 ? 服藥 5年各年齡組均有顯著療效，總體降低47%復發(fā)危險和 26% 死亡危險。 ? 中位隨訪 74 (5793)月。 ? 服藥 ≥3年（中位 5年）者 9項研究， 8349例患者。 ? 70歲以上病人化療雖亦可能改善生存率，但療效和毒副作用資料尚不足。 ? 其中 35歲以下 ER+者預后更差。 CTX d1 ADM d1 5FU d 8 低 300 mg 30 mg 300 mg 中 400 mg 40 mg 400 mg 標 600 mg 60 mg 600 mg ——JNCI 1998。 ? CMF靜脈法 6周期。 ? 是乳腺癌輔助性全身治療最有說服力的資料來源。 ? 臨床研究資料極為豐富。 ? 另外局部晚期（ Ⅲ 期）乳腺癌常規(guī)放療。 ? 分別可降低數(shù)倍。 1990 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌局部治療方法 ? 保留乳房治療可以獲得與全乳切除相同的療效，但可保留與乳房有關的體態(tài)和心理優(yōu)勢，是 Ⅰ 、 Ⅱ 期乳腺癌首選局部治療。 ? 局部治療目的：去除發(fā)生全身性轉移的局部危險，保證一定的局部控制效果。 NIH Consensus Development Conference ? 獨立、非官方的專家組會議。 浸潤性乳腺癌 全身性疾病的概念 ? 全身性轉移是乳腺癌致死的主要原因。 ? 局部治療： 病灶彌漫（達 2象限）或 2次切除活檢切緣陽性者 ——全乳切除 (腋清掃 )177。 ? 依據(jù)受體狀況選用三苯氧胺。 ? 1804例 DCIS婦女。 ? 無須常規(guī)腋清掃。 ? 浸潤癌一般發(fā)生在導管原位癌附近。 導管原位癌特點 ? 可以形成腫塊。 放療 8. 腫物切除 +腋清掃 177。 ? 輔助化療和內分泌治療適應證趨于放寬、高效化療方案得到認可、三苯氧胺應用時間已經(jīng)延長。 ? 1950s后，亞洲低發(fā)國家和地區(qū)乳腺癌發(fā)病率幾乎翻番。 ? 美國 19731990死亡率每年上升 %，但 1990年起乳腺癌死亡率每年下降 %，現(xiàn)為 1950年以來最低值。 ? 導管原位癌 (DCIS): TisN0M0. 原位癌問題 1 導管原位癌的常規(guī)治療方法正確者為： 1. 改良根治術 2. 根治術 3. 乳腺單純切除 4. 乳房單純切除 +腋清掃 5. 雙側乳房切除 6. 雙側乳房切除 +腋清掃 7. 腫物切除 177。 ? 多中心 (60%~80%)、雙側發(fā)生 (約 1/4)。 ? 少數(shù)有微浸潤、腋窩淋巴結轉移、甚至可能存在亞臨床的全身性轉移。 ? 目前小葉原位癌多主張觀察，多數(shù)導管原位癌可以考慮保留乳房。 ? 導管原位癌 5年三苯氧胺 (NSABP B24, 1998)： 浸潤癌復發(fā)危險降低 44%， 同側、對側乳腺癌和遠隔轉移危險總計下降37%。 ? %切緣有癌殘留，另有 %切緣情況不詳。 ? 監(jiān)測與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 觀察者，乳腺片 1/12月。 ? 監(jiān)測與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 乳腺片 1/12月。 ? 亞臨床轉移灶發(fā)展為臨床轉移灶便會對生命構成威脅。 ? 未確定預后因素 HER p5 血管受侵狀況、血管形成數(shù)量 浸潤性乳腺癌 全身性疾病與治療 ? 非臨床轉移浸潤性乳腺癌治療重點：清除全身性亞臨床轉移灶，預防臨床轉移的發(fā)生，進而避免死亡。 ?強調診治過程的整體性 ，合理選用、有序應用、規(guī)范實施相應的治療手段。 ? 生活質量方面： 可以保持較為滿意的體態(tài)和性別角色，維持良好的生活質量、家庭、社會生活的穩(wěn)定性。 —— JCO 2022,18(5) 單次化療降低 BCS局部復發(fā)率 EORTC 10854結果 1012343歲 多灶性 P53高表達 單次化療 基準RR值保留乳房放化療順序與療效 PRT， n=244， 58月隨訪（ N Engl J Med， 334： 1356， 1996） 38313625322051473810102030405060708090總復發(fā)率 遠隔轉移率* 區(qū)、遠復發(fā)率 局部復發(fā)率 總生存率先放療先化療 保留乳房 三苯氧胺與局部復發(fā)率 (%， LNER+) 1230246810121416NSABP B14(n=1062,10y) SBCSG (n=432,10y)安慰劑三苯氧胺NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 浸潤性乳腺癌 ——Ⅰ 、 Ⅱ 期 保留乳房（需要放療）治療絕對禁忌 1. 病變乳房或胸壁曾行放療； 2. 需要在妊娠期放療； 3. 多中心病變； 4. 彌散分布的惡性或可疑惡性鈣化點。 ? 手術操作不規(guī)范： 保留乳房局部手術鈍性操作過多，濫用電刀；保留乳房遺留病灶或不進行切緣癌殘留檢查；根治性手術遺留乳腺組織；腋窩淋巴結清掃不到位；常規(guī)進行 Ⅲ 級（鎖骨下靜脈胸廓入口處、鎖骨下）淋巴結清掃。 乳腺癌有無輔助性全身治療的 無復發(fā)生存率（模式圖） 02550751000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15有輔治無輔治乳腺癌有無輔助性全身治療的 總生存率（模式圖） 02550751000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15有輔治無輔治乳腺癌術后輔助性全身治療 最重要資料： EBCTCG的 overview ? EBCTCG——Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group（乳腺癌試驗人員協(xié)作組）。 ? 比較短期與長期應用聯(lián)合化療的研究 11項，6104例患者， 2677例復發(fā)， 2076例死亡。 ? 中位隨訪 59月。 ? 僅進行 CMF177。 ? 4~6周期為宜。 乳腺癌術后輔助性全身治療 EBCTCG, 1998 TAM overview組成 ? 1990年前開始的 55項隨機研究， 36689例患者。 ? 1804例 DCIS婦女。 三苯氧胺輔助治療結論 1 ? 三苯氧胺是目前唯一已經(jīng)被大規(guī)模長期隨訪研究證實可以顯著改善 15年以上無復發(fā)生存率和總生存率的內分泌輔助治療藥物。 ? ER者無效。 ? 因擔心子宮內膜癌拒絕應用三苯氧胺。 ? 化療、三苯氧胺治療后月經(jīng)異常進行調經(jīng)治療。 ? HER2狀況不影響三苯氧胺應用。其次結合其他預后因素。其益處在多大程度上是其內分泌治療效應所致還不清楚 原發(fā)性乳腺癌治療國際共識專會 第七屆， 2022年 2月 meeting highlights(J Clin Oncol,19:3817,2022) ? 淋巴結有轉移病人的化療 含蒽環(huán)類藥物方案在無復發(fā)生存率和總生存率方面都優(yōu)于經(jīng)典 CMF方案，但一般限于含CTX和 5Fu方案。但對接受輔助化療的病人卵巢抑制或去勢的價值未肯定 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 乳腺癌輔助化療方案 ?淋巴結陰性 CMF、 FAC/CAF、 AC ?淋巴結陽性 FAC/CAF/CEF AC177。 ? 激素受體陽性病人都應口服三苯氧胺 5年，不論年齡大小、絕經(jīng)與否、腫瘤大小、腋窩淋巴結有無轉移。 ? 用其他藥物替代三苯氧胺進行內分泌輔助治療。 早期浸潤性乳腺癌 三苯氧胺輔助治療常見“缺憾” ? 認為三苯氧胺治療力度小、毒副作用大而忽視三苯氧胺輔助治療。 ? 腋窩淋巴結有無轉移者療效相近。 ? 其結論與 1998年發(fā)表者相近。 ? ER+者 17856例。其中小管癌、粘液癌等病理學類型預后良好者，不化療長期預后甚好。 乳腺癌術后輔助化療 年輕婦女的回顧性研究， 10年 OS 4962396352585515253545556575全部 ER+ ER＜35歲≥35歲2022 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌術后輔助化療 ? 聯(lián)合化療可顯著降低復發(fā)率、改善生存率，其益處至少可維持 15年。 CTX d1 EPI d1 5FU d 8 低 500 mg 50 mg 500 mg 高 500 mg 100 mg 500 mg ——PASCO 1998。 ? 白細胞低下程度與月經(jīng)異常無關。 352: 930. 乳腺癌術后輔助性全身治療 EBCTCG, 1998 聯(lián)合化療 overview組成 ? 1990年前開始的 69項隨機對比研究，共 29769例患者，其中 16433例復發(fā)， 11127例死亡。 ? 匯總分析是將各相關具體研究的原始資料匯總為一個大規(guī)模資料庫，再進行統(tǒng)計學分析。 鎖骨上放療（ 2A類） ? 因腫瘤大而不適合保留乳房者可考慮術前化療（ 2A類） 注： 1. 可考慮進一步檢查明確有無全身轉移 ,如腹部 CT/US/MRI、胸部 CT 2. 有爭議的前瞻性研究證實這類病人放療可改善生存機會，但不放療時局部復發(fā)危險并不高 浸潤性乳腺癌 局部治療常見“缺憾” ? 術前檢查不全，難以評估全身性轉移、對側乳房癌灶、患側是否多灶，難以確定局部治療價值與方法。 ? 術后 6周內放療。 ? 局部復發(fā)率： 既往研究表明局部復發(fā)率略高于根治性手術，一般低于 1%/年。 ? 在可手術患者，全身性轉移危險不影響局部治療措施的選擇。 ? 最權威的意見。 ? 有臨床轉移者即為 Ⅳ 期，基本不能治愈。乳房重建 單純保留乳房手術 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤性乳腺癌 —導管原位癌 2 ? 保留乳房手術要點： 1. 為獲得切緣 ，允許進行二次切除； 2. 二次切除不能肯定切緣 ，行全乳切除； 3. 切除標本或術后乳腺 X線檢查應能明確腫瘤已經(jīng)全部切凈。乳房重建。 ? 中位隨訪 74 (5793)月。 原位癌 全身性治療原則 ? ≈特定高危人群的乳腺癌預防。 ? 小葉原位癌 ——雙側全乳切除效果肯定。 ? 有多種亞型。 ? X線檢查和普查是疑及本病的關鍵。 ? 對生存總體無負面影響，但提高了生活質量。 趨勢：死亡率開始下降 ? 死亡率總體與發(fā)病率平行。 ? 美國全國 19731995各年齡組非裔、白人乳腺癌發(fā)病率上升了 10%51%。 ? 止吐、升白、止痛藥物的進展。 ? 不可觸及，無直接 X線征象。 ? 普查可以提高檢出率。 原位癌 局部治療原則 ? 重在防止發(fā)生浸潤癌。 ? 導管原位癌 ——患側保留乳房治療切緣不凈； ——保留乳房不進行放療（非低危者）； ——患側全乳切除加放療； ——患側改良根治術； ——患側改良根治術加放療。 ? 全身性治療： 隨機分組，各 902例： ——三苯氧胺 20 mg/d或安慰劑， 5年。 ? 局部治療： 建議觀察， 特殊情況下可考慮雙側全乳切除177。乳房重建 ＜ cm、 單中心、病理學分級低、切緣陰性 —— 保留乳房 (+放