【文章內(nèi)容簡介】 序，充分掌握訴訟證據(jù)，及時關(guān)注案件處理進展情況。第三章 人傷案件的調(diào)查取證要求 根據(jù)人傷事故處理的特點，人傷案件的調(diào)查取證工作在整個賠案處理中具有非常重要的作用。做好人傷案件的調(diào)查取證工作有利于提高賠案處理質(zhì)量、及時防范和制止人傷案件道德風(fēng)險，切實維護保險雙方的合法權(quán)益。人傷案件的調(diào)查取證主要包括以下方面：一、對保單要素的調(diào)查核實調(diào)查的重點包括：投保險種與事故涉及的損失是否吻合事故發(fā)生時間是否在保險有效期限內(nèi)是否有特別約定，特別約定的內(nèi)容與本次事故的關(guān)系保費優(yōu)惠項目與實際情況是否吻合，是否涉及賠償金額調(diào)整保單繳費情況如存在承保問題，應(yīng)由承保部門、核保部門核實，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字。如存在繳費問題應(yīng)由計財部門說明。存在責(zé)任不明的，應(yīng)由稽核部門給出稽核意見。被保險人與車輛實際使用人、出險駕駛?cè)?、報案人之間的關(guān)系是否約定行駛區(qū)域，出險地點是否超出約定行駛區(qū)域二、對事故經(jīng)過的調(diào)查核實人傷調(diào)查員應(yīng)注意以下方面，如有疑點應(yīng)重點核查：事故發(fā)生的現(xiàn)場情況，出險的確切時間，事故性質(zhì)屬單方事故或雙方事故。涉及傷亡人員人數(shù)，哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員，哪些屬于被保險人及駕駛員的親屬；是否選擇座位投保及出險人員所處位置。出險駕駛員的在出險時的狀態(tài)，包括有無飲酒，是否經(jīng)過酒精測試，對存在飲酒現(xiàn)象的應(yīng)及時要求交警部門進行酒精測試；是否存在疲勞駕駛現(xiàn)象，對存在疲勞駕駛跡象的應(yīng)及時要求交警部門進行調(diào)查和測試；是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象，對存在服用違禁藥物跡象的應(yīng)及時要求交警部門進行檢驗等。出險車輛有無超載重或超載客，及時要求相關(guān)部門進行超限裝載的記錄和核定；有無改變使用性質(zhì)或從事非法營運等情況，及時進行調(diào)查詢問和記錄，注意保存有效證據(jù)；出險車輛有無移動現(xiàn)場或逃離現(xiàn)場，注意取得交警部門的事故認定。注意出險時間和報案時間的關(guān)系，出險48小時后報案的人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時應(yīng)了解確切的出險時間和延遲報案的原因。注意出險時間與起保時間和保險終止時間的關(guān)系，對于起保后7天內(nèi)出險和離保險終止時間7天內(nèi)出險人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時應(yīng)了解傷者受傷的確切時間。對方車輛是否保險、投保險別、限額及承保公司。事故中駕駛員所負責(zé)任、違章情況。三、對傷亡情況的調(diào)查核實根據(jù)傷者的實際情況，對傷亡情況的調(diào)查核實要求分為三個部分：對于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進行調(diào)查核實；對涉及多人傷亡的，必須對每案相關(guān)人員進行逐一調(diào)查核實。對于受傷人數(shù)在3人以上的，以及單個傷者需手術(shù)治療的，除在接到報案后進行調(diào)查核實外，還應(yīng)該進一步跟蹤治療過程。 對于涉及到醫(yī)療費用自負費用、各種賠償費用標(biāo)準，以及提供相關(guān)單據(jù)等項目的，應(yīng)及時告知被保險人，并由被保險人簽字確認。調(diào)查的重點包括：（1）傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍情況；（2）了解傷者診斷病情、入住科別、經(jīng)治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需二次手術(shù)取出內(nèi)固定；醫(yī)療費用情況，是否合理治療及用藥；（3）傷者既往病史、家族病史、是否合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無關(guān)的其他傷??；（4）是否可能評殘，可能評殘等級；對可能重度殘疾（按GB186672002標(biāo)準五級傷殘以上）或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時，在征得傷者同意，拍攝傷情相關(guān)照片，佐證以后傷殘評定的合理性；（5）護理人員人數(shù)、姓名、年齡、工作單位、每月收入情況；（6）對住院醫(yī)療費估計超2萬元的案件，應(yīng)多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用或方案超出標(biāo)準的應(yīng)及時與主管醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)交涉，并向客戶反饋；（7）向客戶反饋傷者不合理的治療方案和超標(biāo)準用藥情況，以及與本次事故無關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)客戶在調(diào)解中堅持原則；向客戶反饋傷者工作單位及每月收入情況，以及護理人員每月收入情況，防止不合理誤工費、護理費發(fā)生；（8）告知客戶相關(guān)賠付標(biāo)準，如社保醫(yī)療范圍、床位費用、誤工費、護理費、伙食補助費、死亡賠償費、傷殘補助費等；（9）告知客戶人傷案件索賠時所需單證包括：交通事故責(zé)任認定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費發(fā)票或收據(jù)、醫(yī)院收費清單、傷者收入證明、護理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細的門急診病歷、住院病歷，以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；（10）告知客戶我司認為合理的誤工時間及二次手術(shù)費，防止醫(yī)師不負責(zé)地開具超標(biāo)準誤工時間及二次手術(shù)費用，造成客戶不必要的損失；（11）若涉及傷殘的應(yīng)及時通知我司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時限內(nèi)申請重新評定傷殘等級；（12）對于需要支付營養(yǎng)費、康復(fù)費的傷者，與主治醫(yī)師及時溝通，了解是否需要、支付標(biāo)準和支付時間，并及時告知被保險人；（13）涉及整容費用的，與院方及時溝通，了解整容項目、費用，并及時告知被保險人；（14）對傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照社保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護人員情況；（15）對評定傷殘等級的傷者，了解其存在“長尾巴”賠款的可能性，對存在可能的，與被保險人協(xié)商一次性賠付事宜；四、對單證資料的調(diào)查核實審核的重點審核醫(yī)療發(fā)票及醫(yī)院證明是否真實有效；審核是否存在不屬本次事故所致疾病的治療情況；審核醫(yī)療費用是否合理，床位費是否超標(biāo)，是否包含其它間接費用；審核傷者和護理人員的收入證明是否真實；審核誤工費及護理費的賠償時間、標(biāo)準是否合理；審核續(xù)醫(yī)費或二次手術(shù)費是否與醫(yī)療證明相符、標(biāo)準是否合理；審核傷殘評定與傷情及治療情況是否吻合，是否合理；審核贍養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系是否真實，被撫養(yǎng)人人數(shù)、分擔(dān)比例、賠償標(biāo)準、戶籍情況、勞動能力狀況是否真實；對被撫養(yǎng)人調(diào)查難度較大的，可合并重案或法務(wù)崗介入調(diào)查；是否需要營養(yǎng)費、標(biāo)準是否合理；是否需要康復(fù)費及標(biāo)準是否合理；1整容費的確定、就治醫(yī)院及標(biāo)準；1審核所有賠償標(biāo)準是否按照當(dāng)?shù)卣嫉南嚓P(guān)費用標(biāo)準執(zhí)行；1審查住宿費、交通費票據(jù)的真實性、有效性，與治療及事故處理過程是否吻合；1審查轉(zhuǎn)院手續(xù)是否符合社保規(guī)定程序，是否事先通知交警部門和保險公司，審查轉(zhuǎn)院陪護人員的人數(shù)、轉(zhuǎn)院地點與交通費單據(jù)是否吻合，審查轉(zhuǎn)院期間住宿費的真實性和合理性；五、調(diào)查取證的手段實地勘察：根據(jù)事故的具體情況，劃定勘察范圍，確定勘察順序，拍攝全景及具體部位照片。通過對現(xiàn)場殘留物、現(xiàn)場痕跡和現(xiàn)場地理位置的觀察，分析事故發(fā)生的可能性和損失的真實性。訪問筆錄：趕赴現(xiàn)場走訪現(xiàn)場目擊者，尋訪知情者，詢問被保險人、駕駛員、傷者、傷亡者親屬等，做好尋訪筆錄，并由被詢問人簽字確認。獲取證據(jù)：通過對交通管理部門的走訪，取得交警部門對事故現(xiàn)場的記錄材料復(fù)印件和現(xiàn)場照片；通過對公安部門和當(dāng)?shù)卣块T的走訪，取得關(guān)于傷亡者家庭、收入、供養(yǎng)等情況的證據(jù)；通過對傷亡者及親屬、陪護人員等單位的走訪，取得誤工情況及標(biāo)準的證據(jù)。 提取殘留物：提取現(xiàn)場遺留的衣物、毛發(fā)、血跡、物質(zhì)碎片等與事故車上的殘留痕跡、傷亡者進行檢驗，核對傷亡人員的真實性。視聽資料的運用，包括錄音、錄像資料以及其他科技設(shè)備取得的信息資料，有利于收集、保存和使用，對于存在欺詐可能的案件，可以將其作用擴展至法學(xué)過程，作為交涉、拒賠證據(jù)。但對相關(guān)當(dāng)事人運用視聽技術(shù)取證時應(yīng)遵循法律規(guī)定，避免證據(jù)失效。第四章 人傷案件中相關(guān)費用的核定對于交通事故中涉及人身損害的案件，依照《中華人民共和國道路交通安全法》（以下簡稱交通安全法）和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[法釋（2003）20號] （以下簡稱《法釋》）規(guī)定的賠償范圍、項目、標(biāo)準以及保險合同的約定，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。對被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權(quán)重新核定或拒絕賠償。 人傷案件中重點審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險合同規(guī)定的十四個項目。這十四個項目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費、誤工費、護理費、就醫(yī)期間的交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、適當(dāng)?shù)恼葙M；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費用以外，增加喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡賠償金、交通費、住宿費、誤工損失。一、醫(yī)療費的審核醫(yī)療費是指自然人的身體受到侵害后所接受的醫(yī)學(xué)上的檢查、治療和康復(fù)所必需的費用。醫(yī)療費用應(yīng)根據(jù)《法釋》第十九條“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當(dāng)?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償?！苯Y(jié)合保險合同中約定的責(zé)任免除“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費用”進行審核。上述醫(yī)保是指國家的制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》和各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的《省市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》的相關(guān)規(guī)定。在審核中涉及的主要是國家勞動和社會保障部下發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準的意見》三個目錄，以及各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的制定的《藥品目錄》、《診療項目范圍》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準》。（一）醫(yī)療費計算的截止時間醫(yī)療費計算的截止時間直接關(guān)系到受害人的合法權(quán)益，也直接涉及醫(yī)療費用審核截止的時間。在《法釋》第十九條第二款規(guī)定了醫(yī)療費計算的截止時間，即：醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。但是，在實踐中還可能出現(xiàn)以下二種情形：第一，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情沒有治愈，肯定要進一步治療，如果以一審法庭辯論終結(jié)作為計算醫(yī)療費用的截止日期，是否意味著在一審法庭辯論終結(jié)后支出的醫(yī)療費用無法得到賠償？第二，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情雖然穩(wěn)定或者基本痊愈，但是仍然需要進行后續(xù)治療或者進行器官功能恢復(fù)訓(xùn)練，這些醫(yī)療費用是否就無法獲得賠償呢？對于上述二種情形《法釋》第十九條第二款第二、三句也作出了明確的規(guī)定：“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當(dāng)?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償”。在醫(yī)療費計算截止時間上，必須遵守《法釋》的規(guī)定，將時間分為一審辯論終結(jié)之前及之后二個時間段，同時結(jié)合醫(yī)療終結(jié)時間做好醫(yī)療費用的審核工作。（二）就診醫(yī)院《法釋》中對就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)院沒有限制性的條文，故保險公司應(yīng)提前介入跟蹤記錄，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點醫(yī)院或縣級以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級以上醫(yī)院（一般皮外傷除外），避免賠償義務(wù)人對就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或保險人的同意。（三）醫(yī)療費具體項目的審核掛號費我國各地醫(yī)院均實行門診掛號制度，掛號費包括醫(yī)院門診掛號、專家門診掛號。從保險合同的角度講，掛號費屬醫(yī)保政策規(guī)定中的自費項目，故保險人原則上不予承擔(dān)此項費用。同時，對病歷工本費、磁卡工本費等費用也不予承擔(dān)。門診觀察治療費目前我國縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)大部分都有設(shè)立了門急診觀察治療室，一般用于以下幾種情況，由此產(chǎn)生的費用只要符合醫(yī)保規(guī)定均可列入保險賠償：（1）根據(jù)病情需要住院治療，但