【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 序，充分掌握訴訟證據(jù)，及時(shí)關(guān)注案件處理進(jìn)展情況。第三章 人傷案件的調(diào)查取證要求 根據(jù)人傷事故處理的特點(diǎn)，人傷案件的調(diào)查取證工作在整個(gè)賠案處理中具有非常重要的作用。做好人傷案件的調(diào)查取證工作有利于提高賠案處理質(zhì)量、及時(shí)防范和制止人傷案件道德風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益。人傷案件的調(diào)查取證主要包括以下方面：一、對(duì)保單要素的調(diào)查核實(shí)調(diào)查的重點(diǎn)包括：投保險(xiǎn)種與事故涉及的損失是否吻合事故發(fā)生時(shí)間是否在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)是否有特別約定，特別約定的內(nèi)容與本次事故的關(guān)系保費(fèi)優(yōu)惠項(xiàng)目與實(shí)際情況是否吻合，是否涉及賠償金額調(diào)整保單繳費(fèi)情況如存在承保問(wèn)題，應(yīng)由承保部門、核保部門核實(shí)，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字。如存在繳費(fèi)問(wèn)題應(yīng)由計(jì)財(cái)部門說(shuō)明。存在責(zé)任不明的，應(yīng)由稽核部門給出稽核意見(jiàn)。被保險(xiǎn)人與車輛實(shí)際使用人、出險(xiǎn)駕駛?cè)恕?bào)案人之間的關(guān)系是否約定行駛區(qū)域，出險(xiǎn)地點(diǎn)是否超出約定行駛區(qū)域二、對(duì)事故經(jīng)過(guò)的調(diào)查核實(shí)人傷調(diào)查員應(yīng)注意以下方面，如有疑點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)核查：事故發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)情況，出險(xiǎn)的確切時(shí)間，事故性質(zhì)屬單方事故或雙方事故。涉及傷亡人員人數(shù)，哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員，哪些屬于被保險(xiǎn)人及駕駛員的親屬；是否選擇座位投保及出險(xiǎn)人員所處位置。出險(xiǎn)駕駛員的在出險(xiǎn)時(shí)的狀態(tài)，包括有無(wú)飲酒，是否經(jīng)過(guò)酒精測(cè)試，對(duì)存在飲酒現(xiàn)象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行酒精測(cè)試；是否存在疲勞駕駛現(xiàn)象，對(duì)存在疲勞駕駛跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行調(diào)查和測(cè)試；是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象，對(duì)存在服用違禁藥物跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行檢驗(yàn)等。出險(xiǎn)車輛有無(wú)超載重或超載客，及時(shí)要求相關(guān)部門進(jìn)行超限裝載的記錄和核定；有無(wú)改變使用性質(zhì)或從事非法營(yíng)運(yùn)等情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)和記錄，注意保存有效證據(jù)；出險(xiǎn)車輛有無(wú)移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或逃離現(xiàn)場(chǎng)，注意取得交警部門的事故認(rèn)定。注意出險(xiǎn)時(shí)間和報(bào)案時(shí)間的關(guān)系，出險(xiǎn)48小時(shí)后報(bào)案的人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時(shí)應(yīng)了解確切的出險(xiǎn)時(shí)間和延遲報(bào)案的原因。注意出險(xiǎn)時(shí)間與起保時(shí)間和保險(xiǎn)終止時(shí)間的關(guān)系，對(duì)于起保后7天內(nèi)出險(xiǎn)和離保險(xiǎn)終止時(shí)間7天內(nèi)出險(xiǎn)人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時(shí)應(yīng)了解傷者受傷的確切時(shí)間。對(duì)方車輛是否保險(xiǎn)、投保險(xiǎn)別、限額及承保公司。事故中駕駛員所負(fù)責(zé)任、違章情況。三、對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)根據(jù)傷者的實(shí)際情況，對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)要求分為三個(gè)部分：對(duì)于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；對(duì)涉及多人傷亡的，必須對(duì)每案相關(guān)人員進(jìn)行逐一調(diào)查核實(shí)。對(duì)于受傷人數(shù)在3人以上的，以及單個(gè)傷者需手術(shù)治療的，除在接到報(bào)案后進(jìn)行調(diào)查核實(shí)外，還應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤治療過(guò)程。 對(duì)于涉及到醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)費(fèi)用、各種賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以及提供相關(guān)單據(jù)等項(xiàng)目的，應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人，并由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。調(diào)查的重點(diǎn)包括：（1）傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍情況；（2）了解傷者診斷病情、入住科別、經(jīng)治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需二次手術(shù)取出內(nèi)固定；醫(yī)療費(fèi)用情況，是否合理治療及用藥；（3）傷者既往病史、家族病史、是否合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進(jìn)行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無(wú)關(guān)的其他傷?。唬?）是否可能評(píng)殘，可能評(píng)殘等級(jí)；對(duì)可能重度殘疾（按GB186672002標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)傷殘以上）或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動(dòng)能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時(shí)，在征得傷者同意，拍攝傷情相關(guān)照片，佐證以后傷殘?jiān)u定的合理性；（5）護(hù)理人員人數(shù)、姓名、年齡、工作單位、每月收入情況；（6）對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)估計(jì)超2萬(wàn)元的案件，應(yīng)多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用或方案超出標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)交涉，并向客戶反饋；（7）向客戶反饋傷者不合理的治療方案和超標(biāo)準(zhǔn)用藥情況，以及與本次事故無(wú)關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)客戶在調(diào)解中堅(jiān)持原則；向客戶反饋傷者工作單位及每月收入情況，以及護(hù)理人員每月收入情況，防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)發(fā)生；（8）告知客戶相關(guān)賠付標(biāo)準(zhǔn)，如社保醫(yī)療范圍、床位費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等；（9）告知客戶人傷案件索賠時(shí)所需單證包括：交通事故責(zé)任認(rèn)定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或收據(jù)、醫(yī)院收費(fèi)清單、傷者收入證明、護(hù)理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細(xì)的門急診病歷、住院病歷，以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；（10）告知客戶我司認(rèn)為合理的誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)，防止醫(yī)師不負(fù)責(zé)地開具超標(biāo)準(zhǔn)誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)用，造成客戶不必要的損失；（11）若涉及傷殘的應(yīng)及時(shí)通知我司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級(jí)法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)重新評(píng)定傷殘等級(jí)；（12）對(duì)于需要支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)的傷者，與主治醫(yī)師及時(shí)溝通，了解是否需要、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付時(shí)間，并及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；（13）涉及整容費(fèi)用的，與院方及時(shí)溝通，了解整容項(xiàng)目、費(fèi)用，并及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；（14）對(duì)傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照社保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護(hù)人員情況；（15）對(duì)評(píng)定傷殘等級(jí)的傷者，了解其存在“長(zhǎng)尾巴”賠款的可能性，對(duì)存在可能的，與被保險(xiǎn)人協(xié)商一次性賠付事宜；四、對(duì)單證資料的調(diào)查核實(shí)審核的重點(diǎn)審核醫(yī)療發(fā)票及醫(yī)院證明是否真實(shí)有效；審核是否存在不屬本次事故所致疾病的治療情況；審核醫(yī)療費(fèi)用是否合理，床位費(fèi)是否超標(biāo)，是否包含其它間接費(fèi)用；審核傷者和護(hù)理人員的收入證明是否真實(shí)；審核誤工費(fèi)及護(hù)理費(fèi)的賠償時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；審核續(xù)醫(yī)費(fèi)或二次手術(shù)費(fèi)是否與醫(yī)療證明相符、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；審核傷殘?jiān)u定與傷情及治療情況是否吻合，是否合理；審核贍養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系是否真實(shí)，被撫養(yǎng)人人數(shù)、分擔(dān)比例、賠償標(biāo)準(zhǔn)、戶籍情況、勞動(dòng)能力狀況是否真實(shí)；對(duì)被撫養(yǎng)人調(diào)查難度較大的，可合并重案或法務(wù)崗介入調(diào)查；是否需要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；是否需要康復(fù)費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)是否合理；1整容費(fèi)的確定、就治醫(yī)院及標(biāo)準(zhǔn)；1審核所有賠償標(biāo)準(zhǔn)是否按照當(dāng)?shù)卣嫉南嚓P(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；1審查住宿費(fèi)、交通費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性、有效性，與治療及事故處理過(guò)程是否吻合；1審查轉(zhuǎn)院手續(xù)是否符合社保規(guī)定程序，是否事先通知交警部門和保險(xiǎn)公司，審查轉(zhuǎn)院陪護(hù)人員的人數(shù)、轉(zhuǎn)院地點(diǎn)與交通費(fèi)單據(jù)是否吻合，審查轉(zhuǎn)院期間住宿費(fèi)的真實(shí)性和合理性；五、調(diào)查取證的手段實(shí)地勘察：根據(jù)事故的具體情況，劃定勘察范圍，確定勘察順序，拍攝全景及具體部位照片。通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)殘留物、現(xiàn)場(chǎng)痕跡和現(xiàn)場(chǎng)地理位置的觀察，分析事故發(fā)生的可能性和損失的真實(shí)性。訪問(wèn)筆錄：趕赴現(xiàn)場(chǎng)走訪現(xiàn)場(chǎng)目擊者，尋訪知情者，詢問(wèn)被保險(xiǎn)人、駕駛員、傷者、傷亡者親屬等，做好尋訪筆錄，并由被詢問(wèn)人簽字確認(rèn)。獲取證據(jù)：通過(guò)對(duì)交通管理部門的走訪，取得交警部門對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的記錄材料復(fù)印件和現(xiàn)場(chǎng)照片；通過(guò)對(duì)公安部門和當(dāng)?shù)卣块T的走訪，取得關(guān)于傷亡者家庭、收入、供養(yǎng)等情況的證據(jù)；通過(guò)對(duì)傷亡者及親屬、陪護(hù)人員等單位的走訪，取得誤工情況及標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。 提取殘留物：提取現(xiàn)場(chǎng)遺留的衣物、毛發(fā)、血跡、物質(zhì)碎片等與事故車上的殘留痕跡、傷亡者進(jìn)行檢驗(yàn)，核對(duì)傷亡人員的真實(shí)性。視聽(tīng)資料的運(yùn)用，包括錄音、錄像資料以及其他科技設(shè)備取得的信息資料，有利于收集、保存和使用，對(duì)于存在欺詐可能的案件，可以將其作用擴(kuò)展至法學(xué)過(guò)程，作為交涉、拒賠證據(jù)。但對(duì)相關(guān)當(dāng)事人運(yùn)用視聽(tīng)技術(shù)取證時(shí)應(yīng)遵循法律規(guī)定，避免證據(jù)失效。第四章 人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定對(duì)于交通事故中涉及人身?yè)p害的案件，依照《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》（以下簡(jiǎn)稱交通安全法）和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》[法釋（2003）20號(hào)] （以下簡(jiǎn)稱《法釋》）規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。對(duì)被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定或拒絕賠償。 人傷案件中重點(diǎn)審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險(xiǎn)合同規(guī)定的十四個(gè)項(xiàng)目。這十四個(gè)項(xiàng)目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、就醫(yī)期間的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失。一、醫(yī)療費(fèi)的審核醫(yī)療費(fèi)是指自然人的身體受到侵害后所接受的醫(yī)學(xué)上的檢查、治療和康復(fù)所必需的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)根據(jù)《法釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償?！苯Y(jié)合保險(xiǎn)合同中約定的責(zé)任免除“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用”進(jìn)行審核。上述醫(yī)保是指國(guó)家的制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》和各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的《省市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》的相關(guān)規(guī)定。在審核中涉及的主要是國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》三個(gè)目錄，以及各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的制定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。（一）醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間直接關(guān)系到受害人的合法權(quán)益，也直接涉及醫(yī)療費(fèi)用審核截止的時(shí)間。在《法釋》第十九條第二款規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)計(jì)算的截止時(shí)間，即：醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。但是，在實(shí)踐中還可能出現(xiàn)以下二種情形：第一，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情沒(méi)有治愈，肯定要進(jìn)一步治療，如果以一審法庭辯論終結(jié)作為計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的截止日期，是否意味著在一審法庭辯論終結(jié)后支出的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到賠償？第二，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情雖然穩(wěn)定或者基本痊愈，但是仍然需要進(jìn)行后續(xù)治療或者進(jìn)行器官功能恢復(fù)訓(xùn)練，這些醫(yī)療費(fèi)用是否就無(wú)法獲得賠償呢？對(duì)于上述二種情形《法釋》第十九條第二款第二、三句也作出了明確的規(guī)定：“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償”。在醫(yī)療費(fèi)計(jì)算截止時(shí)間上，必須遵守《法釋》的規(guī)定，將時(shí)間分為一審辯論終結(jié)之前及之后二個(gè)時(shí)間段，同時(shí)結(jié)合醫(yī)療終結(jié)時(shí)間做好醫(yī)療費(fèi)用的審核工作。（二）就診醫(yī)院《法釋》中對(duì)就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)院沒(méi)有限制性的條文，故保險(xiǎn)公司應(yīng)提前介入跟蹤記錄，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院或縣級(jí)以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡(jiǎn)單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)院（一般皮外傷除外），避免賠償義務(wù)人對(duì)就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭(zhēng)議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或保險(xiǎn)人的同意。（三）醫(yī)療費(fèi)具體項(xiàng)目的審核掛號(hào)費(fèi)我國(guó)各地醫(yī)院均實(shí)行門診掛號(hào)制度，掛號(hào)費(fèi)包括醫(yī)院門診掛號(hào)、專家門診掛號(hào)。從保險(xiǎn)合同的角度講，掛號(hào)費(fèi)屬醫(yī)保政策規(guī)定中的自費(fèi)項(xiàng)目，故保險(xiǎn)人原則上不予承擔(dān)此項(xiàng)費(fèi)用。同時(shí)，對(duì)病歷工本費(fèi)、磁卡工本費(fèi)等費(fèi)用也不予承擔(dān)。門診觀察治療費(fèi)目前我國(guó)縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分都有設(shè)立了門急診觀察治療室，一般用于以下幾種情況，由此產(chǎn)生的費(fèi)用只要符合醫(yī)保規(guī)定均可列入保險(xiǎn)賠償：（1）根據(jù)病情需要住院治療，但