【正文】 賠付結(jié)案三、人傷報案流程（一）、發(fā)生保險事故后，統(tǒng)一撥打95569報案。對一般住院傷者，要求4872小時內(nèi)隨訪。隨訪一般可根據(jù)傷情適時進行，對于首次開始隨訪的一般時間要求是：對于處于突然休克或昏迷狀態(tài)的傷者，在其蘇醒后。隨訪主要是對診斷治療方案和已發(fā)生的醫(yī)療費用進行分析，了解傷者康復(fù)情況，對不合理部分及時向主管醫(yī)師或主管部門反映；同時向主管醫(yī)師了解以后的治療方案，并提出合理的建議；對病情輕微，“小傷大養(yǎng)”的傷者，應(yīng)積極與醫(yī)院溝通，在不影響傷情的前提下，爭取早日出院或轉(zhuǎn)入門診治療；對存在原發(fā)性或慢性疾病或“以傷養(yǎng)病”的傷者，應(yīng)告知保險理賠知識和相關(guān)的法律法規(guī)，爭取讓醫(yī)院分別治療。傷者出院康復(fù)期間，追蹤了解后續(xù)治療費，二次手術(shù)費以及傷殘評定的情況。（二）堅持過程跟蹤、隨訪制度，提高人傷案件處理的準確度過程跟蹤是指發(fā)生交通事故后，從傷者住院到結(jié)案期間，所有涉及人傷賠付的環(huán)節(jié)，都必須追蹤了解傷者病情和案件的進展，及時向被保險人反饋信息并提出指導(dǎo)意見，防范各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的漏洞?？刂浦攸c環(huán)節(jié)是指根據(jù)人傷案件的特點，將醫(yī)療核損的工作流程分為不同的三個階段，即住院查勘階段、調(diào)解結(jié)案階段、賠案審核階段，每個階段重點不同。在傷者住院期間，事前介入的重點是醫(yī)療費用的審核，對于濫用藥品、濫行檢查、小傷大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、掛床住院的現(xiàn)象，要及時與院方或主治醫(yī)師溝通，必要時要向有關(guān)部門（如當?shù)匦l(wèi)生管理部門、當?shù)蒯t(yī)療保險管理部門等）反映；在傷者出院后至調(diào)解結(jié)案期間，事前介入的重點是，傷殘評定結(jié)論的合理性，出院證明中二次手術(shù)費、誤工期限、護理人數(shù)的合理性，對不合理的結(jié)論，在調(diào)解以前要求重新認定。一、人傷理賠制度（一）提前介入、控制重點環(huán)節(jié)的查勘原則提前介入是指發(fā)生交通事故后，對人傷案件可能涉及的賠償項目，采取積極主動的措施，剔除各種虛假水分，防止損失的進一步擴大。實際上，人傷案件損失的發(fā)生是一個動態(tài)過程，從事故的發(fā)生到調(diào)解結(jié)案一直在不斷地變化中。同一損害事實，因相關(guān)賠償因素不同而賠償金額迥異由于存在個體體質(zhì)的差異性，導(dǎo)致醫(yī)療方案和醫(yī)療費用的不同；不同的戶籍身份導(dǎo)致殘疾者生活補助費、死亡補償費、被撫養(yǎng)人生活費的差異；不同的職業(yè)和收入造成誤工費、護理費的差異；不同的出險地賠付標準也不一樣等等。法律關(guān)系的不同，導(dǎo)致被保險人需要支付給受害人的賠償與其可以從保險合同中獲得的賠償之間存在一定的出入，從而產(chǎn)生糾紛。目前有關(guān)人傷案件的處理方面的法律法規(guī)還存在一些不明確的地方或有些方面僅做出了原則性的規(guī)定，且各地的公安及司法部門在處理事故時的政策尺度不一，因此，在處理人身損害事故時往往會產(chǎn)生糾紛。處理案件需要多方面的知識和能力人身損害賠償案件中，主要圍繞人員傷亡展開理賠處理，其中除要求理賠人員具有比較專業(yè)的醫(yī)療知識外，還需要懂得與人身損害賠償相關(guān)的專業(yè)知識，同時需要具備洞察力和溝通能力，能夠妥善處理理賠糾紛。聯(lián)系實際，合理賠付雖然國家已經(jīng)制定了相對完善的法律法規(guī)作為處理人傷事故的依據(jù)，但各省市還有相應(yīng)的規(guī)定和辦法，各級保險公司還應(yīng)認真研究本地政府及公安部門在處理此類事故的地方法規(guī)，了解當?shù)貙嶋H情況，結(jié)合具體案情，合理處理賠案。同時，提前介入的方式也體現(xiàn)保險公司為傷者排憂解難、為客戶著想的服務(wù)意識，能夠得到被保險人的支持和配合。人傷事故的特點是治療周期長，賠償項目確定復(fù)雜，所需單證較多。三、開展車險人傷理賠的方法和途徑事先告知，主動預(yù)防在案件處理過程中，及時告知被保險人有關(guān)人傷案件處理的注意事宜，預(yù)防其因有保險而產(chǎn)生的放任態(tài)度；同時，通過事先告知與被保險人或其他當事人進行有效溝通，也可以減少理賠處理中的糾紛。加強人身傷亡案件的介入與管控，防范人傷案件的道德風險，提高車險的理賠質(zhì)量，提高客戶滿意度，降低人傷賠付率，從而提高車險的經(jīng)營效益。二、開展人傷理賠的工作內(nèi)容：向被保險人提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)其處理涉及人傷案件的相關(guān)事宜，提高車險服務(wù)品質(zhì)，提升品牌信譽。目 錄第一章 總則……………………………………………………………6 一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨………………………………………………………………6 二、開展人傷理賠的工作內(nèi)容三、開展人傷理賠的方法和途徑……………………………………………………………………… 6 四、人身損害案件的特點…………………………………………………………………………… 6第二章 人傷理賠規(guī)定及處理流程…………………………7一、人傷理賠制度………………………………………………7二、人傷理賠流程圖……………………………………………………8三、 人 傷 報案 流 程…………………………………………………………………………………9四、人傷查勘/調(diào)查流程………………………………………9五、人傷核損流程………………………………………………12六、人傷核賠流程………………………………………………12第三章 人 傷 案 件 的 調(diào) 查 取 證 要 求………………………………………………………13一、對保單要素的調(diào)查核實…………………………………………13二、對事故經(jīng)過的調(diào)查核實…………………………………………13三、對傷亡情況的調(diào)查核實…………………………………………13四、對單證資料的調(diào)查核實審核的重點…………………………14五、調(diào)查取證的手段…………………………………………………15第四章 人傷案件中相關(guān)費用的核定………………………………15一、醫(yī)療費的審核……………………………………………………16二、誤工費的審核……………………………………………………22三、護理費的審核……………………………………………………24四、交通費的審核……………………………………………………25五、住宿費的審核……………………………………………………26六、住院伙食補助費的審核…………………………………………27七、必要的營養(yǎng)費的審核……………………………………………27八、被扶養(yǎng)人生活費的審核…………………………………………27九、殘疾賠償金的審核………………………………………………30十、殘疾輔助器具費的審核…………………………………………34十一、喪葬費的審核…………………………………………………35十二、死亡賠償金的審核……………………………………………35第五章 人傷案件核賠規(guī)定…………………………………………36一、核賠人在審核人傷賠案時，應(yīng)遵循車險賠案審核的一般原則…36二、人傷案件常見索賠單證審核應(yīng)遵循的主要原則………………36三、人傷案件協(xié)商賠付的要求………………………………37四、常見人傷協(xié)商案件的處理…………………………………37五、“雙代案件”的人傷理賠要求………………………………………………………………………38 六、交強險醫(yī)療費審核操作指南………………………………………………………………………38第六章 人傷案件中常見問題解析……………………………………40一、傷者方面…………………………………………………………40二、醫(yī)療單位方面……………………………………………………41三、事故處理部門方面………………………………………………42四、被保險人或車主方面……………………………………………42五、保險公司方面……………………………………………………43六、醫(yī)療費用逐年增高的原因………………………………………43七、法律變化造成人傷事故補償費用的大幅增加…………………43第七章 人傷事故中欺詐案件的識別…………………………………43一、先出險后保險，篡改出險時間…………………………………43二、利用各種手段，偽造相關(guān)單證…………………………………44三、夸大病情，詐領(lǐng)賠款……………………………………………44 四、張冠李戴，移花接木……………………………………………44第八章 人傷案件處理的相關(guān)單證……………………………………45一、機動車輛險人傷調(diào)查表…………………………………………………46二、機動車輛險人傷案件代查勘調(diào)查委托書……………………………………47三、機動車輛險人傷案件代查勘調(diào)查復(fù)函………………………………………48四、機動車輛險人傷費用核定清單…………………………………………49五、保險車輛人員傷亡索賠須知………………………………………………………………………50第九章 人傷案件中相關(guān)法律法規(guī)摘要……………………………51一、《中華人民共和國民法通則》（摘要）………………………51二、 中華人民共和國合同法（摘要）…………………………………………………………………51三、《中華人民共和國保險法》（摘要）…………………………54四、《中華人民共和國道路交通安全法》（摘要）………………54五、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》（摘要）……55六、《交通事故處理程序規(guī)定》（公安部令第70號）（摘要）…56七、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題 的解釋》法釋[2003]20號（摘要）……………………………58八、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題 的解釋》法釋［2001］7號(摘要)…………………………60九、《中華人民共和國民事訴訟法》(摘要) ………………………61十、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干 問題的意見》法發(fā)（92）22號(摘要)………………………61十一、《中華人民共和國婚姻法》(摘要) ……………………………61十二、《中華人民共和國繼承法》(摘要) …………………………62十三、《關(guān)于勞動能力鑒定有關(guān)問題的通知》(勞社部發(fā)[2003]25號) (摘要)………………………………………………………62十四、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋[2001] 33號）…………………………………………………………62十五、《交通事故受傷人員傷殘評定》(GB 18667－2002)………64 十六、《人體損傷程度鑒定標準》………………………………………………………………………….80 十七、《職工外傷、職業(yè)中毒醫(yī)療終結(jié)鑒定標準》……………………………………………89十八、《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》………………104十九、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定……121二十、《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的見》………………………………………………………………………………………………123二十一、機動車交通事故責任強制保險條款說明……………………………………………………133二十二、機動車交通事故責任強制保險理賠實務(wù)……………………………………………………141二十三、機動車商業(yè)保險行業(yè)基本條款（A款）…………………………………………………149第一章 總則一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨：1．目的：為了加強保險車輛人傷案件醫(yī)療核損的專業(yè)化管理要求，提升分公司醫(yī)療核損人員的專業(yè)技術(shù)水平，指導(dǎo)分公司醫(yī)療核損人員的操作技巧，提升分公司客戶服務(wù)質(zhì)量，有效控制不合理的人傷賠付費用，提高結(jié)案率、降低賠付率、增加續(xù)保率，以達到控制公司經(jīng)營風險的目的。 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司公估中心 第 197 頁 2020/12/2車險人傷理賠實務(wù)手冊序 言隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善和維權(quán)意識的加強，人身傷害賠償在機動車輛保險賠款中所占的比重越來越大，人傷案件理賠的技術(shù)含量也越來越高，人傷理賠人員的工作難度也越來越大。為規(guī)范人傷理賠操作流程，明確人傷事故的理賠標準，界定人傷理賠工作的范圍和職責，總公司公估中心編撰了本書，作為人傷理賠人員的工具書，各級公司在今后的人傷理賠工作中應(yīng)按照本書的內(nèi)容進行實務(wù)處理。2．宗旨：實現(xiàn)保險車輛事故中涉及人傷處理的標準化、精細化管理，明確醫(yī)療、傷殘、死亡等各項費用賠付標準，加強與醫(yī)院、交警隊、司法鑒定機構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險部門、法院等的合作及監(jiān)督，使客戶得到及時、有效、合理的救治，控制醫(yī)療搶救費用，合理控制人傷案件后續(xù)費用等各項賠償，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，真正實現(xiàn)公司高水平的管控和服務(wù)。按照“提前介入，過程跟蹤，突出重點環(huán)節(jié)”的原則，加強對交通事故定點醫(yī)院、法醫(yī)及交警部門的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，防止人傷案件中虛假水分和不合理費用的產(chǎn)生。協(xié)調(diào)與交警、法醫(yī)、醫(yī)院、社會保險等相關(guān)部門的關(guān)系，提升車險的社會效益。提前介入、過程跟蹤。因此，保險公司在接到報案后，應(yīng)立即指派核損人員與被保險人及傷者接觸，了解其治療醫(yī)院、傷者個人情況及傷情，必要時應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師見面，了解治療方案，預(yù)估治療費用，對每一治療階段的用藥及治療手段等費用進行跟蹤記載，并指導(dǎo)被保險人收集相關(guān)索賠單證，避免在結(jié)案后產(chǎn)生糾紛。積極聯(lián)絡(luò)外部單位人傷事故涉及公安交警部門、醫(yī)療單位、司法部門和相關(guān)鑒定機構(gòu)，對于傷亡者的賠償往往是通過多方面的調(diào)查取證和溝通協(xié)商的結(jié)果，因此，保險公司應(yīng)主動與相關(guān)部門加強