【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 牙隱裂所引起的補(bǔ)牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（治療中的潔牙費(fèi)用屬洗牙責(zé)任理賠），所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，屬于保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任范圍） 15. 被保險(xiǎn)人因皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開(kāi)雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項(xiàng)目的治療； 16. 被保險(xiǎn)人因矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平足等項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 17. 被保險(xiǎn)人如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目；各種健康體檢項(xiàng)目：如體檢、疾病普查等項(xiàng)目；各種預(yù)防、保健性療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項(xiàng)目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及各種保健費(fèi)； 18. 被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故所致的相關(guān)費(fèi)用； 19. 被保險(xiǎn)人因驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽(tīng)器的費(fèi)用； 20. 被保險(xiǎn)人因治療近視和斜視眼等屈光不正發(fā)生的費(fèi)用； 21. 被保險(xiǎn)人治療不孕、不育癥、人工受孕，性功能障礙及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥的相關(guān)費(fèi)用； 22. 被保險(xiǎn)人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；（僅符合保險(xiǎn)方案中描述的全額自費(fèi)藥“國(guó)藥準(zhǔn)字”按 70%比例賠付） 保險(xiǎn)方案 ——保險(xiǎn)責(zé)任免除 23. 各種醫(yī)療鑒定項(xiàng)目：如勞動(dòng)能力鑒定（職工勞動(dòng)、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗(yàn)傷費(fèi)等； 24. 被保險(xiǎn)人（主要指新入司員工、家屬）在保險(xiǎn)有效期外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 25. 被保險(xiǎn)人（員工公務(wù)出境除外）在中國(guó)境外、臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 26. 檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的； 27. 代配藥、外配藥、代診的醫(yī)療費(fèi)；（注：就診費(fèi)用對(duì)應(yīng)病歷中寫(xiě)明為代診、代配藥即判斷為免除責(zé)任） 28. 無(wú)相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥、取藥或檢查的； （注：就診費(fèi)用對(duì)應(yīng)病歷中沒(méi)有寫(xiě)病史，即判斷為免除責(zé)任。直接寫(xiě)藥品等非疾病診斷內(nèi)容，也屬于無(wú)相關(guān)主述、疾病診斷的病史） 29. 索賠時(shí)未與醫(yī)療發(fā)票同時(shí)提供電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單的或蓋收費(fèi)章注明藥品價(jià)格處方的； 30. 上海地區(qū)及北京地區(qū)投保時(shí)告知有醫(yī)保人員未使用社保卡或醫(yī)?？ㄟM(jìn)行診治，未提供醫(yī)保專用正式發(fā)票進(jìn)行索賠的 （被保險(xiǎn)人出差無(wú)法使用社保卡或醫(yī)?？āo(wú)社?？ɑ蜥t(yī)?？ǖ谋槐ｋU(xiǎn)人該項(xiàng)不作為除外責(zé)任）； 31. 2022年 1月 1日前已患重大疾病的被保險(xiǎn)人，重大疾病責(zé)任免除； 32. 被保險(xiǎn)人患精神病、精神分裂癥所導(dǎo)致的意外保險(xiǎn)事故； 33. 被保險(xiǎn)人以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為； 34. 被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者賠償?shù)牟糠?(肇事者逃逸或無(wú)賠償能力的除外 )。 保險(xiǎn)方案 ——保險(xiǎn)責(zé)任免除 員工境外公務(wù)行李物品損失險(xiǎn)責(zé)任免除： 1. 動(dòng)植物； 2. 金銀、珠寶飾物、文物、鑰匙、毛皮飾物、槍械、軟件、音響或圖片等錄制器材及輔助設(shè)備。 3. 文件、帳冊(cè)、圖紙、證件（不包括旅行證件）、銀行卡、有價(jià)證券、票據(jù)、技術(shù)資料及其他不易鑒定價(jià)值財(cái)產(chǎn)； 4. 運(yùn)動(dòng)器械、交通運(yùn)輸工具及其部件； 5. 眼鏡、隱形眼鏡、助聽(tīng)器、假肢、假牙或牙橋； 6. 易腐易耗物品； 7. 職業(yè) /專業(yè)用器械； 8. 樂(lè)器、藝術(shù)品、古董、家具、收藏品； 9. 錄制于磁帶、記錄卡、磁盤或其他類似設(shè)備上的數(shù)據(jù)的遺失； 10. 被保險(xiǎn)人因下列活動(dòng)造成的財(cái)產(chǎn)損失不予賠付：從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)； 11. 被保險(xiǎn)人的違法、過(guò)失行為； 12. 發(fā)生未經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定或無(wú)外來(lái)明顯痕跡的盜竊、搶劫所致財(cái)產(chǎn)損失。 保險(xiǎn)方案 ——就診醫(yī)院規(guī)定 一． 南京地區(qū)、成都地區(qū)、青島地區(qū)就診醫(yī)院見(jiàn)指定醫(yī)院清單（附件三）。 二． 北京地區(qū)就診醫(yī)院： 員工需持本人醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院就診（理賠時(shí)必須持醫(yī)保專用正式發(fā)票申請(qǐng)辦理）； 員工家屬： ? 持醫(yī)?？ň驮\，需在 醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院就診（理賠時(shí)必須持醫(yī)保專用正式發(fā)票申請(qǐng)辦理）； ? 無(wú)醫(yī)?？ň驮\，需在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院清單中擇醫(yī)就診。 三． 上海地區(qū)就診醫(yī)院規(guī)定：醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院。 四． 除上述以外地區(qū)就診醫(yī)院規(guī)定：二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院。 五． 就診時(shí)應(yīng)遵守各地醫(yī)保規(guī)定，如上海地區(qū)及北京地區(qū)必須使用社?？ɑ蜥t(yī)?？ǖ?。 注： 對(duì)于二、三、四的醫(yī)院規(guī)定中：不包括武警醫(yī)院、職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床、指定醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房、特需病區(qū)、特需病房和合資、獨(dú)資病房（醫(yī)院）、外設(shè)門診部等治療以及在非保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療；也不包括作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（清單中列明的除外。） 保險(xiǎn)方案 ——門急診理賠藥量規(guī)定 門急診理賠藥量規(guī)定： 急診小于 7天； 門診小于 14天，包括中藥； 慢性?。ǜ哐獕?、心臟病、糖尿?。┬∮谝粋€(gè)月 注：藥量超過(guò)上述規(guī)定所產(chǎn)生的費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)范圍，保險(xiǎn)公司將不再理賠超過(guò)藥量的部分。 目 錄 注意事項(xiàng) 保險(xiǎn)事項(xiàng)辦理 保險(xiǎn)事故理賠舉例 保險(xiǎn)服務(wù) 2022年度保險(xiǎn)方案 前言 2022與 2022保險(xiǎn)的調(diào)整項(xiàng)目 理賠案例介紹 案例一 某員工因突患心臟病到保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院看了一次門診，花費(fèi)現(xiàn)金 920元，其中全額自費(fèi)項(xiàng)（無(wú)“國(guó)藥準(zhǔn)字”自費(fèi)藥） 200元。經(jīng)診斷需住院手術(shù)，住院期間共花費(fèi) 8500元，其中醫(yī)保結(jié)算 5270元，自費(fèi)項(xiàng)合計(jì) 800元（無(wú)“國(guó)藥準(zhǔn)字”自費(fèi)藥） 。出院后又復(fù)診了一次，共花費(fèi) 360元，其中自費(fèi)項(xiàng)為 300元（自費(fèi)項(xiàng)中 260元為“國(guó)藥準(zhǔn)字”藥品費(fèi)）。 問(wèn)該員工共可獲得多少理賠金？ 答：第一次門診醫(yī)療理賠金： （總費(fèi)用 部分自費(fèi)費(fèi)用 全額自費(fèi)費(fèi)用 起付線） *90% =（ 920200300） *90%=378元 住院醫(yī)療理賠金： 總費(fèi)用 部分自費(fèi)費(fèi)用 全額自費(fèi)費(fèi)用 =85005270800=2430元 第二次門診醫(yī)療理賠金 ： （總費(fèi)用 全額自費(fèi)費(fèi)用） *90% +國(guó)藥準(zhǔn)字自費(fèi)藥 *70% =（ 360300） *90%+260*70%=236元 該員工共可獲得理賠金： 378+2430+236=3044元 理賠案例介紹 案例二 某員工騎摩托車轉(zhuǎn)彎時(shí)，與一輛轎車發(fā)生碰擦，導(dǎo)致腿部擦傷。交警認(rèn)定員工和轎車駕駛員各付 50％的責(zé)任。事后，員工到醫(yī)院進(jìn)行治療，共花費(fèi) 2600元，其中自費(fèi)項(xiàng) 270元（無(wú)“國(guó)藥準(zhǔn)字”自費(fèi)藥） 。問(wèn)：該員工共可理賠多少元？ 答：交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療屬于意外醫(yī)療，不屬于醫(yī)保結(jié)算范圍，但該員工可以申請(qǐng)意外醫(yī)療理賠。因?yàn)閱T工和對(duì)方各有 50％的責(zé)任，所以醫(yī)療費(fèi)用的一半應(yīng)由對(duì)方承擔(dān)，保險(xiǎn)公司按約定方式理賠（詳見(jiàn)注意事項(xiàng) 6）。 理賠金 ＝（醫(yī)療總費(fèi)用－部分自費(fèi)項(xiàng) － 自費(fèi)項(xiàng) － 對(duì)方承擔(dān)費(fèi)用） *50% ＝（ 2600－ 270 － 2600/2） *50% ＝ 515元 該員工共可獲得理賠金： 515元。 理賠案例介紹 案例三 某女員工（參加青島醫(yī)保），于 2022年度 3月建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)后，產(chǎn)前檢查共花費(fèi) 2022元，其中自費(fèi)項(xiàng) 800元（自費(fèi)項(xiàng)中 40元為“國(guó)藥準(zhǔn)字”藥品費(fèi)）。在 2022年 11月分娩時(shí)共花費(fèi) 7000元，其中自費(fèi)項(xiàng) 1160元（自費(fèi)項(xiàng)中 360元為“國(guó)藥準(zhǔn)字”藥品費(fèi)），醫(yī)保結(jié)算 2300元。該員工所有的檢查和分娩都是在青島地區(qū)。問(wèn)：該員工共可理賠多少元？ 答：產(chǎn)檢和分娩理賠金 =（產(chǎn)檢總費(fèi)用 產(chǎn)檢自費(fèi)費(fèi)用 +自費(fèi)藥（ “國(guó)藥準(zhǔn)字” ） *70% ） +（分娩總費(fèi)用 自費(fèi)費(fèi)用 醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用 +自費(fèi)藥（ “國(guó)藥準(zhǔn)字” ）*70%） 即：（ 2022800+40*70%） +（ 700011602300+360*70%） =5020元 該員工的理賠金額大于保額 5000元，按理賠金額給付，所以獲得的理賠金額為5000元。 案例四 某員工體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胃部有腫塊，經(jīng)醫(yī)院再次檢查后確診為胃部惡性腫瘤，馬上進(jìn)行胃癌根治手術(shù)，術(shù)后病理切片報(bào)告 :惡性腫瘤已是晚期且伴有擴(kuò)散 .在三級(jí)醫(yī)院住院手術(shù)治療。在三級(jí)醫(yī)院共花費(fèi)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi) 9400元，其中統(tǒng)籌支付 4930元，自費(fèi)項(xiàng) 2100元（無(wú)“國(guó)藥準(zhǔn)字”自費(fèi)藥） 。出院后在門診進(jìn)行化療（ 2022年首次門診就診），用去醫(yī)藥費(fèi) 3300元（自費(fèi)藥 2100元， 其中“國(guó)藥