【文章內(nèi)容簡介】 傳給胎兒或出生時通過產(chǎn)道被感染，以巨細胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；②新生兒敗血癥、尿路感染：由于細菌的毒素作用于紅細胞，加速紅細胞破壞、損傷肝臟細胞，使肝臟結(jié)合膽紅素的能力下降，導致黃疽加重?！　。?）非感染性：①新生兒溶血：ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合最為常見；②膽道閉鎖：肝腸循環(huán)受阻，膽紅素排泄不暢，血清含量增高；③胎糞延遲排出；④母乳性黃疽：%～2%；⑤遺傳性疾病：如紅細胞6磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷等；⑥藥物性黃疸：如維生素K K樟腦丸等；⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等原因可加重黃疸。　　　　三、臨床表現(xiàn)　　　出生后2～3天全身皮膚發(fā)黃，頭面部、頸部、軀干、腿部及口腔黏膜比較明顯，5～7天達到高峰，以后逐漸消退。在此期間，患兒的體溫、體重、食欲及大小便均正常，可自行痊愈?！　　⌒律鷥喝苎Y出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并迅速加重；感染引起的黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素迅速增高，且黃疸持續(xù)時間過長或黃疸退而復現(xiàn)?！　　”憩F(xiàn)當血清膽紅素＞342μmol／L（20mg／dl）可因脂溶性未結(jié)合膽紅素通過血腦脊液屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病，或稱核黃疸?；純撼霈F(xiàn)精神反應(yīng)差，食欲不振，拒乳，以后出現(xiàn)笑叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等癥狀。臨床上分為4期：①警告期：嗜睡、腦性尖叫、吸吮力弱、肌張力低下，時限約12～36小時；②痙攣期：雙眼凝視、抽搐、角弓反張、呼吸節(jié)律不整，時限約12～36小時或死亡；③恢復期：抽搐減少至消失，可正常吃奶；④后遺癥期：多在生后2個月左右，出現(xiàn)手足徐動，耳聾，眼球運動障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，智力落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥?！　　　∷?、新生兒病理性黃疸的常見疾病　　　是指母嬰血型不合，母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)致使胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起的溶血。ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合引起者最多見。以未結(jié)合膽紅素增高為主?！　。?）ABO血型不合：母親多為O型，新生兒A型或B型多見。母親為AB型或嬰兒為0型均不發(fā)生。常因O型血母親孕前接觸過A或B型血，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，妊娠時經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)引起溶血，故ABO溶血可有50%第一胎發(fā)生。　?。?）Rh血型不合：Rh血型有六種抗原（C、c、D、d、E、e），具有D抗原者為陽性，%Rh陽性。主要發(fā)生在Rh陰性孕婦，Rh陽性胎兒，一般不會發(fā)生在母親未輸過血的第一胎，癥狀隨胎次增重。　　新生兒溶血病臨床表現(xiàn)輕重不一，Rh溶血病癥狀較重，ABO溶血病病情較輕。主要表現(xiàn)有：①胎兒水腫；②黃疸；常于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并進行性加重，血清膽紅素濃度迅速增加；③貧血：ABO血型不合者血紅蛋白多正常。嚴重貧血見于Rh血型不合，由于骨髓外造血活躍，出現(xiàn)肝脾腫大，嚴重者發(fā)生貧血性心力衰竭④膽紅素腦病?！　　∮捎谀溉橹笑缕咸烟侨┧彳彰傅幕钚暂^牛奶明顯增高，使腸道中未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生及吸收增加所致。一般于母乳喂養(yǎng)后4～5天出現(xiàn)黃疸，持續(xù)升高，2～3周達高峰1～4個月逐漸消退?；純阂话銧顟B(tài)良好，停喂母乳2～4天黃疸明顯下降，若不下降應(yīng)排除此病因。若再繼續(xù)喂母乳黃疸不再下降或又上升，最終延遲消退?！　　↑S疸生后1～3周出現(xiàn)，并逐漸加重，皮膚呈黃綠色，肝臟進行性增大，質(zhì)硬、光滑，糞便呈灰白色（陶土色）。以結(jié)合性膽紅素增加為主，肝功能異常，B超檢查可協(xié)助診斷。如不及時治療3～4個月后可發(fā)展為膽汁性肝硬化。　　　一般黃疸于生后2～3周出現(xiàn)，并逐漸加重伴拒食、體重不增、大便色淺，尿色深黃，肝（脾）腫大。以結(jié)合膽紅素增高為主，伴肝功能異常?！　　∮捎诩毦舅刈饔茫涌旒t細胞破壞、損壞肝細胞所致。黃疸于一周內(nèi)出現(xiàn)，或黃疸退而復出并進行性加重，并伴全身中毒癥狀，有感染病灶，以臍炎、皮膚膿皰瘡引起最多見。早期以未結(jié)合膽紅素增高為主，或兩者均高；晚期則以結(jié)合膽紅素增高為主?！　　　∥濉⑤o助檢查　?。?05μmol／L（12mg／dl），血清結(jié)合膽紅素濃度＞32μmol／L（2mg／dl）?！　　⒀毎热?、網(wǎng)織紅細胞及抗人球蛋白試驗可鑒別病理性黃疸的原因?！　。℅6PD）測定?！　　〖t細胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細胞和有核紅細胞增高，并以未結(jié)合膽紅素增高為主。并對母嬰血型進行測定，檢查有無ABO或Rh血型不合。　　，紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性可確診Rh溶血病；抗體釋放試驗也為診斷溶血病的可靠方法?！　。稍\斷新生兒肝炎?！　　Υ_診先天性膽道閉鎖有意義?！　　　×?、治療原則　　，采取相應(yīng)的治療?！　。罕M早喂養(yǎng)，利于腸道正常菌群的建立，保持大便通暢，減少腸壁對膽紅素的吸收。必要時應(yīng)用藍光療法。　?。侯A(yù)防和控制病毒、細菌感染，避免使用對肝細胞有損害作用的藥物。　?。哼m當?shù)妮斎肴梭w血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生?！　?、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡?！　　　∑?、護理措施　　　　（1）觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸?！疞（5～7mg／dl）時，在自然光線下，可觀察到面部皮膚黃染，隨著膽紅素濃度的增高，黃疸程度加重，逐步由軀干向四肢發(fā)展，／L（18mg／dl）時，軀干呈橘黃色而手足呈黃色，當手足轉(zhuǎn)為橘黃色時，血清膽紅素可高達342μmol／L（20mg／dl）以上。此時，易發(fā)生膽紅素腦病?！　。?）觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的變化，判斷有無核黃疸發(fā)生?！　。?）觀察排泄情況：大小便的次數(shù)、量及性質(zhì)，如有胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理?！　　◇w溫維持在36～37℃，低體溫影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合?！　　〈碳つc道蠕動，促進胎便排出。同時，有利于腸道建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)，減輕肝臟負擔。應(yīng)耐心、細致喂養(yǎng)患兒，少量多次，保證患兒營養(yǎng)及熱量攝入的需要?！　　∮^察皮膚有無破損及感染灶，臍部如有膿性分泌物，可用3%過氧化氫清洗局部后，涂以2%碘酊，保持臍部清潔、干燥?！　　“垂庹寨煼ㄗo理。　　　給予補液和白蛋白治療，調(diào)整液體速度，糾正酸中毒和防止膽紅素腦病的發(fā)生?！　　≈v解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長了解病情的轉(zhuǎn)歸，取得家長的配合。既往有新生兒溶血癥流產(chǎn)或死胎的孕婦，應(yīng)講解產(chǎn)前檢查和胎兒宮內(nèi)治療的重要性，防止新生兒出生時溶血癥的發(fā)生。膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復治療和護理指導。母乳性黃疸的患兒，母乳喂養(yǎng)可暫停1～4天，或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復母乳喂養(yǎng)。紅細胞G6PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品?；純阂挛锉９軙r勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血?！　　！　〉诎斯?jié)　新生兒肺透明膜病　　　　本節(jié)考點：　?。?）病因及發(fā)病機制　　（2）臨床表現(xiàn)　?。?）輔助檢查　　新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多發(fā)于早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起。臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難和呼吸衰竭。常見早產(chǎn)兒，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病?！　。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制　　新生兒肺透明膜病是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)引起。Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺泡表面活性物質(zhì)由多種脂類、蛋白質(zhì)和糖類組成；在胎齡20～24周出現(xiàn)，35周后迅速增加。肺泡表面活性物質(zhì)具有降低肺泡表面張力，使肺泡張開的作用。缺乏時肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎陷、導致通氣不良，出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺，進而出現(xiàn)代謝性酸中毒，并使毛細血管通透性增高，液體漏出，肺間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉著在肺泡表面形成嗜伊紅透明膜?！　。ǘ┡R床表現(xiàn)　　患兒出生時或生后2～6小時內(nèi)既出現(xiàn)呼吸困難，呈進行性加重，出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、吸氣時胸廓凹陷，伴呼氣時呻吟，呼氣時呻吟是機體保護性反應(yīng)，呼氣時聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體儲留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈進行性加重為本病的特點。嚴重時呼吸暫停，肌張力低下?！　。ㄈ┹o助檢查　?。荷?4小時X線檢查有特征表現(xiàn)：①毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性透光度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影；②支氣管充氣征；③“白肺”：見于重癥?！　。ㄅ菽€(wěn)定試驗）：有助確診，泡沫多者可排除本病。　?。ㄋ模┲委熢瓌t　　糾正缺氧，使用表面活性物質(zhì)替代治療，對癥處理。　?。ㄎ澹┳o理措施　　　盡早使用持續(xù)正壓呼吸（CPAP）用氧，可用呼吸機CPAP吸氧（鼻塞接呼吸機行CPAP通氣）或用簡易鼻塞瓶裝法，～（5～10cmH2O），～（2～3cmH20）開始。操作時，水封瓶放在距患兒水平位下30～50cm處。氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無好轉(zhuǎn)者，采用間歇正壓通氣（IPPV，）加呼氣末正壓呼吸（PEEP）?！　　☆^稍后仰，使氣道伸直。吸凈氣道分泌物。抽取藥液，從氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位），然后用復蘇囊加壓給氧，使藥液迅速彌散。用藥后4～6小時內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引?！　　?4℃，皮膚溫度在36～℃，以降低機體耗氧；相對濕度在55%～65%，減少體內(nèi)水分丟失?！　　「鶕?jù)患兒的每日所需熱量計算奶量，保證機體營養(yǎng)所需。不能吸乳吞咽者，可用鼻飼法或靜脈營養(yǎng)液?！　　‰S時掌握病情變化，定期對病人進行評估，使用監(jiān)護儀和專人守護，認真作好護理記錄，與醫(yī)生密切聯(lián)系?！　　∽⒁鉄o菌操作，預(yù)防感染?！　。尲覍倭私庵委熯^程，取得最佳配合，同時作好育兒知識宣傳工作。　　第九節(jié)　新生兒肺炎　　　　本節(jié)考點：　?。?）病因及發(fā)病機制　?。?）臨床表現(xiàn)　?。?）輔助檢查　　（4）治療原則　?。?）護理措施　　新生兒肺炎是新生兒期常見疾病，可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類，死亡率較高?！　　　∫弧⑽胄苑窝住　。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制　　胎兒在宮內(nèi)或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的羊水，稱胎糞吸入性肺炎；出生后因喂養(yǎng)不當、吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎，稱乳汁吸入性肺炎。其中以胎糞吸入性肺炎病死率最高，由于胎兒缺氧，出生后除肺炎外，常伴缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等多系統(tǒng)損害，故胎糞吸入性肺炎又稱胎糞吸入綜合征（MAS），足月兒和過期產(chǎn)兒多見?！　‘斕涸趯m內(nèi)或分娩過程中胎頭或臍帶受壓可刺激腸道副交感神經(jīng)引起胎兒排便，尤其缺氧時，肛門括約肌松弛使胎糞排出，低氧血癥又刺激胎兒呼吸中樞誘發(fā)胎兒喘息樣呼吸，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)，而胎兒娩出后的有效呼吸更使呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。氣道內(nèi)的黏稠胎糞造成機械性梗阻，引起肺氣腫和肺不張，特別在形成活瓣樣栓塞時，氣體只能進不能出，使肺泡內(nèi)壓力逐漸增高，造成氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞中的膽汁刺激肺組織可引起化學性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒，因此胎糞吸入性肺炎最嚴重?！　。ǘ┡R床表現(xiàn)　　羊水、胎糞吸入者多有宮內(nèi)窘迫和（或）出生時的窒息史，在復蘇或出生后患兒表現(xiàn)為呻吟，出現(xiàn)呼吸急促（呼吸＞60次／分）、呼吸困難、青紫、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、口吐泡沫或從口腔內(nèi)流出液體，大量羊水吸入性肺炎兩肺可聞及干濕性啰音。胎糞吸入者病情往往較重，小兒皮膚、指甲、口腔黏膜呈黃綠色，缺氧嚴重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，雙目凝視、尖叫、驚厥；若并發(fā)氣胸和縱隔氣胸時，出現(xiàn)呼吸衰竭，病情迅速惡化甚至死亡。乳汁吸入性肺炎患兒喂奶時有嗆咳，乳汁從口、鼻流出，面色青紫，吸入量過多可有窒息?！　。ㄈ┹o助檢查　　　PO 2下降，PCO2，升高，pH降低?！　　蓚?cè)肺紋理增粗伴有肺氣腫?！　。ㄋ模┲委熢瓌t　　，保持呼吸道通暢?！　?、保暖、對癥處理，并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時應(yīng)先作胸腔閉式引流；合并縱隔氣腫者，必要時行胸骨上切開引流或劍突下閉式引流?！　　　《?、感染性肺炎　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制　　細菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎。病原體的侵入可發(fā)生在宮內(nèi)、出生時及出生后。　?。禾涸趯m內(nèi)吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破時孕母陰道細菌上行導致感染，或母孕期受病毒、細菌等感染，病原體通過胎盤達胎兒血循環(huán)至肺部引起感染。以病毒為主。如巨細胞病毒、風疹，水痘、腸道病毒。胎兒通過羊水感染以革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌為主，還可有B族鏈球菌、衣原體?！　。阂蚍置溥^程中吸入污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍不潔發(fā)生血行感染。　?。河缮虾粑老滦懈腥痉尾炕虿≡w通過血循環(huán)直接引起肺感染。以革蘭氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌為主。亦可有病毒和真菌。醫(yī)源性感染以綠膿桿菌多見。　?。ǘ┡R床表現(xiàn)　　，癥狀出現(xiàn)較早，多在12～24小時之內(nèi)發(fā)生；呻吟、點頭呼吸、面色蒼白、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭、抽搐、肌張力低等?！　?，如細菌感染多在生后3～5天發(fā)病，Ⅱ型皰疹病毒感染則在生后5～10天出現(xiàn)癥狀?！　　?天發(fā)病?；純阂话惆Y狀不典型，主要表現(xiàn)反應(yīng)差、哭聲弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸淺促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、體溫不穩(wěn)定，可有發(fā)熱或體溫不升，病情嚴重者出現(xiàn)點頭呼吸或呼吸暫停；肺部體征不明顯，有的僅表現(xiàn)雙肺呼吸音粗。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸等，病情較嚴重?！　。ㄈ┹o助檢查　　　細菌感染者白細胞總數(shù)升高；病毒感染者、體弱兒及早產(chǎn)兒白細胞總數(shù)多降低?！　　⌒仄娠@示肺紋理增粗，有點狀、片狀陰影，有的融合成片；以雙下肺改變多見，可有肺不張，肺氣腫?！　　∪⊙?、膿液、氣管分泌物作細菌培養(yǎng)、病毒分離；免疫學的方法監(jiān)測細菌抗原、血清檢測病毒抗體及衣原體特異性的IgM等有助診斷?！　。ㄋ模┲委熢瓌t　　　針對病原菌選擇合適的抗生素，如肺炎鏈球菌、B族β溶血性鏈球菌肺炎選用青霉素；金黃色葡萄球菌肺炎可選用頭孢菌素；大腸桿菌肺炎可選用阿米卡星；呼吸道合胞病毒肺炎可選用利巴韋林（病毒唑）；衣原體肺炎可選用紅霉素?！　　”３趾粑劳〞常F化吸入，體位引流，定時翻身、拍背及時吸凈口鼻分泌物?！　　〔捎帽菍Ч?、面罩、頭罩或CPAP給氧。　　　合理喂養(yǎng)，注意保暖?！　。ㄎ澹┳o理措施