【正文】 較少和腸道蠕動無力，胎糞排出延遲?！　。涸绠a(chǎn)兒的腎小管對醛固酮反應(yīng)低下，腎臟排鈉增多，易發(fā)生低鈉血癥。早產(chǎn)兒腦室管膜下存在發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織，因而易導(dǎo)致顱內(nèi)出血?！　。撼鲅Ｃ吭驴諝馀囵B(yǎng)1次。體重＞2000g再放在嬰兒保暖箱外保暖，～37℃?？稍?～8小時喂乳?！　。?）喂養(yǎng)方式：由于早產(chǎn)兒各種消化酶分泌不足，消化、吸收能力較差，但生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)多，因此，最好用母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)嬰配方奶為宜。　?。?）評估：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每日晨起空腹測體重一次，并記錄，以便分析、調(diào)整營養(yǎng)的補(bǔ)充。　?。盒律鷥汉驮绠a(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素K，肌內(nèi)注射維生素K1，連用3天，預(yù)防出血癥。每日口腔護(hù)理1～2次?！　〉谒墓?jié)　新生兒窒息　　　　本節(jié)考點(diǎn)：　?。?）病因及發(fā)病機(jī)制　?。?）臨床表現(xiàn)　?。?）治療原則　?。?）護(hù)理措施　　新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙?！　?①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術(shù)產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)等；③產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評分，將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。　?。狠p度窒息可發(fā)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心力衰竭。意識障礙、肌張力改變及原始反射消失、驚厥、腦水腫顱內(nèi)壓增高等一系列表現(xiàn)?！　。涸u估和檢測呼吸、心率、血壓、膚色、氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如無自主呼吸、心率小于100次／分者。保證藥物及時進(jìn)入體內(nèi)；胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。　?。贺灤┯谡麄€治療護(hù)理過程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，～37℃。　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制　　引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等?！　。ǘ┡R床表現(xiàn)　　意識改變及肌張力變化為臨床常見的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。輔助檢查，腦電圖正常，影像學(xué)診斷可無陽性表現(xiàn)。輔助檢查，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥?！　。壕哂袩o創(chuàng)、價廉，可床邊操作、進(jìn)行動態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，對腦室及其周圍出血具有較高的特異性。本病以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。一般不主張使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制　　：凡能引起缺氧的因素均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生，以未成熟兒多見?！　。ǘ┡R床表現(xiàn)　　顱內(nèi)出血的癥狀、體征與出血部位及出血量有關(guān)，一般生后1～2天內(nèi)出現(xiàn)?！　。ㄋ模┲委熢瓌t　?。罕３职察o，盡可能減少搬動、刺激性操作?！　。菏走x苯巴比妥，還可選用地西泮，水合氯醛等。使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)?！　?，改善呼吸功能:備好吸痰用物，及時清除呼吸道分泌物，避免物品壓迫胸部，影響呼吸。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，脫水藥（氯丙嗪、異丙嗪各1mg／kg肌內(nèi)注射，25%甘露醇每次1～2g／kg 30分鐘內(nèi)靜脈推入）。給予安慰，減輕家長的焦慮，鼓勵家長堅持治療和隨訪，發(fā)現(xiàn)有后遺癥時，盡早帶患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練和智力開發(fā)，減輕腦損傷影響。　?。?）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)　　（5）輔助檢查引起黃疸的原因多而復(fù)雜，病情輕重不一，重者可導(dǎo)致膽紅素腦?。ê它S疸），常引起嚴(yán)重后遺癥。早產(chǎn)兒血中自蛋白數(shù)量少，膽紅素的聯(lián)結(jié)運(yùn)送延緩。當(dāng)饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疽加重?！　「吣懠t素血癥可分為高未結(jié)合膽紅素血癥與高結(jié)合膽紅素血癥，新生兒黃疸以前者多見。　?。?）感染性：①新生兒肝炎：大多數(shù)病毒可通過胎盤傳給胎兒或出生時通過產(chǎn)道被感染，以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；②新生兒敗血癥、尿路感染：由于細(xì)菌的毒素作用于紅細(xì)胞，加速紅細(xì)胞破壞、損傷肝臟細(xì)胞，使肝臟結(jié)合膽紅素的能力下降，導(dǎo)致黃疽加重?！　　⌒律鷥喝苎Y出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并迅速加重；感染引起的黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素迅速增高，且黃疸持續(xù)時間過長或黃疸退而復(fù)現(xiàn)。　　　　四、新生兒病理性黃疸的常見疾病　　　是指母嬰血型不合，母血中對胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)致使胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。母親為AB型或嬰兒為0型均不發(fā)生?！　⌒律鷥喝苎∨R床表現(xiàn)輕重不一，Rh溶血病癥狀較重，ABO溶血病病情較輕。一般于母乳喂養(yǎng)后4～5天出現(xiàn)黃疸，持續(xù)升高，2～3周達(dá)高峰1～4個月逐漸消退。以結(jié)合性膽紅素增加為主，肝功能異常，B超檢查可協(xié)助診斷?！　　∮捎诩?xì)菌毒素作用，加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致?！　?、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞及抗人球蛋白試驗(yàn)可鑒別病理性黃疸的原因?！　?，紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性可確診Rh溶血病；抗體釋放試驗(yàn)也為診斷溶血病的可靠方法。　　　　六、治療原則　　，采取相應(yīng)的治療?！　。哼m當(dāng)?shù)妮斎肴梭w血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生?！疞（5～7mg／dl）時，在自然光線下，可觀察到面部皮膚黃染，隨著膽紅素濃度的增高，黃疸程度加重，逐步由軀干向四肢發(fā)展，／L（18mg／dl）時，軀干呈橘黃色而手足呈黃色，當(dāng)手足轉(zhuǎn)為橘黃色時，血清膽紅素可高達(dá)342μmol／L（20mg／dl）以上?！　　◇w溫維持在36～37℃，低體溫影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。　　　觀察皮膚有無破損及感染灶，臍部如有膿性分泌物，可用3%過氧化氫清洗局部后，涂以2%碘酊，保持臍部清潔、干燥。既往有新生兒溶血癥流產(chǎn)或死胎的孕婦，應(yīng)講解產(chǎn)前檢查和胎兒宮內(nèi)治療的重要性，防止新生兒出生時溶血癥的發(fā)生?；純阂挛锉９軙r勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血?！　。?）臨床表現(xiàn)常見早產(chǎn)兒，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。肺泡表面活性物質(zhì)具有降低肺泡表面張力，使肺泡張開的作用。呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重為本病的特點(diǎn)。　?。ㄅ菽€(wěn)定試驗(yàn)）：有助確診，泡沫多者可排除本病?！　　”M早使用持續(xù)正壓呼吸（CPAP）用氧，可用呼吸機(jī)CPAP吸氧（鼻塞接呼吸機(jī)行CPAP通氣）或用簡易鼻塞瓶裝法，～（5～10cmH2O），～（2～3cmH20）開始。吸凈氣道分泌物?！　　「鶕?jù)患兒的每日所需熱量計算奶量，保證機(jī)體營養(yǎng)所需。　　，讓家屬了解治療過程，取得最佳配合，同時作好育兒知識宣傳工作?！　。?）輔助檢查　　　　一、吸入性肺炎　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制氣道內(nèi)的黏稠胎糞造成機(jī)械性梗阻，引起肺氣腫和肺不張，特別在形成活瓣樣栓塞時，氣體只能進(jìn)不能出，使肺泡內(nèi)壓力逐漸增高，造成氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞吸入者病情往往較重，小兒皮膚、指甲、口腔黏膜呈黃綠色，缺氧嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，雙目凝視、尖叫、驚厥；若并發(fā)氣胸和縱隔氣胸時，出現(xiàn)呼吸衰竭，病情迅速惡化甚至死亡?！　　蓚?cè)肺紋理增粗伴有肺氣腫。　　　　二、感染性肺炎　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制以病毒為主?！　。河缮虾粑老滦懈腥痉尾炕虿≡w通過血循環(huán)直接引起肺感染?！　。ǘ┡R床表現(xiàn)患兒一般癥狀不典型，主要表現(xiàn)反應(yīng)差、哭聲弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸淺促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、體溫不穩(wěn)定，可有發(fā)熱或體溫不升，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸或呼吸暫停；肺部體征不明顯，有的僅表現(xiàn)雙肺呼吸音粗?！　　⌒仄娠@示肺紋理增粗，有點(diǎn)狀、片狀陰影，有的融合成片；以雙下肺改變多見，可有肺不張，肺氣腫?！　　”３趾粑劳〞常F化吸入，體位引流，定時翻身、拍背及時吸凈口鼻分泌物?！　∥牒髤f(xié)助排痰或吸痰?！　?，改善呼吸功能　　（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用。重者予以鼻飼或由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)與液體。其發(fā)病率及病死率較高。以葡萄球菌常見，其次是大腸埃希菌、表皮葡萄球菌。產(chǎn)后感染往往與細(xì)菌從臍部、皮膚黏膜損傷處及呼吸道、消化道等侵入機(jī)體而引起的感染?！　】珊喜⒒撔阅X膜炎、肺炎、壞死性小腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎。血培養(yǎng)陰性也不能排除敗血癥?！　　　?、對癥治療和支持療法。否則易出現(xiàn)體溫不升。所以喂養(yǎng)時要細(xì)心、少量、多次給予哺乳，保證機(jī)體的需要?！　?，如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等，促進(jìn)皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴(kuò)散。以未成熟兒發(fā)病率高。血管豐富，易散熱；早產(chǎn)兒棕色脂肪儲存不足，棕色脂肪需在有氧的條件下才能分解產(chǎn)生熱量?！　。ǘ┡R床表現(xiàn)皮膚發(fā)涼、硬腫，顏色暗紅，不易捏起，按之如硬橡皮，硬腫發(fā)生順序?yàn)椋盒⊥却笸韧鈧?cè)一下肢臀部一面頰一上肢一全身，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺出血、循環(huán)和呼吸衰竭及腎臟等多臟器損害，合并彌漫性血管內(nèi)凝血而危及生命。硬腫范圍的計算方法，頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%?！　　∈侵委熥o(hù)理的關(guān)鍵措施，復(fù)溫原則是循序漸進(jìn)，逐步復(fù)溫。體溫恢復(fù)正常后，將患兒放置調(diào)至中性溫度的暖箱中?！　　≡敿?xì)記錄護(hù)理單，監(jiān)測體溫，每2小時測體溫1次，體溫正常6小時后改為4小時1次，監(jiān)測心率、呼吸及硬腫范圍，記錄出入量，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生取得聯(lián)系?！　〉谑?jié)　新生兒破傷風(fēng)　　　　本節(jié)考點(diǎn)：　　（4）護(hù)理措施在接生時，如消毒不嚴(yán)或臍部不潔，使破傷風(fēng)梭狀桿菌侵入臍部，缺氧環(huán)境有利于該菌繁殖并產(chǎn)生破傷風(fēng)痙攣毒素，導(dǎo)致全身肌肉強(qiáng)烈收縮。發(fā)病越早，發(fā)作期越短，病死率越高?！　”ＷC營養(yǎng)，控制痙攣，對癥治療和預(yù)防感染。若反應(yīng)陽性，則用脫敏注射法。每隔4～6小時給藥1次，兩藥物交替使用。接觸傷口的敷料應(yīng)焚燒處理。應(yīng)將搶救物品如氧氣、吸引器、氣管插管或氣管切開用物備好放置患兒床前?！　。夯純涸缙谕萄使δ苷系K，應(yīng)予靜脈營養(yǎng)以保證熱量供給?！　〉谑?jié)　新生兒胃食管反流　　本節(jié)考點(diǎn)：　　胃食管反流指下端食管括約肌功能不全，進(jìn)入胃內(nèi)的內(nèi)容物反流入食管。安靜狀態(tài)下，下端食管括約肌保持一定的壓力，使下端的食管關(guān)閉，阻止胃內(nèi)容物反流到食管，起到食管蠕動的第一屏障作用。　?。菏彻芰芽尊?、食管閉鎖患兒術(shù)后、某些激素的影響等易出現(xiàn)胃食管反流?！　　　∪⒆o(hù)理措施　?。翰捎皿w位治療，輕癥患兒，進(jìn)食時或進(jìn)食后l小時予以保持直立位或取50度角的仰臥位；嚴(yán)重者24小時予以體位治療，即木板床頭抬高30度角，患兒頭側(cè)向一側(cè)，取俯臥位并用背帶固定，防止反流物吸入?！　。?）胃管喂養(yǎng)：①間歇胃管喂養(yǎng)，每隔1～2小時胃管喂養(yǎng)一次；②持續(xù)胃管喂養(yǎng)，即用推注泵控制奶量的流速，一般4小時的奶量在3小時內(nèi)推注完成后休息l小時，在第二次推注前，先測定胃內(nèi)的殘余量，并記錄到第二次喂養(yǎng)的總量中?！　〉谑墓?jié)　新生兒低血糖　　糖代謝紊亂在新生兒期極常見?！　　　《?、臨床表現(xiàn)　　無癥狀或無特異性癥狀，表現(xiàn)為反應(yīng)差或煩躁、喂養(yǎng)困難、哭聲異常、肌張力低、易激惹、驚厥、呼吸暫停等。對持續(xù)或反復(fù)低血糖者除靜脈輸注葡萄糖外，結(jié)合病情給予氫化可的松靜脈點(diǎn)滴、胰高血糖素肌肉注射或潑尼松口服。定期監(jiān)測血糖，及時調(diào)整輸入速度，防治治療過程中發(fā)生醫(yī)源性高血糖癥。所以，胚胎發(fā)育2～8周為心臟形成的關(guān)鍵期，先天性心臟畸形的形成主要在這一期。從上腔靜脈回流的來自上半身的靜脈血，入右心房后大部分流入右心室，與來自下腔靜脈的血液一起進(jìn)入肺動脈。當(dāng)左心房壓力超過右心房時，卵圓孔瓣膜功能上關(guān)閉，到出生后5～7個月，解剖上大多數(shù)閉合。臍血管血流停止6～8周完全閉鎖，形成韌帶。　　 出生時，心臟4個腔的容積為20～22ml，1歲時達(dá)到出生時的2倍，2歲半增大到3倍，近7歲時5倍，約為100～120ml；其后增長緩慢，青春期始心臟容積僅為140ml；以后增長又漸迅速，18～20歲時，心臟容積已達(dá)240～250ml，為出生時的12倍。隨著年齡的增長，動靜脈口徑相對變窄，在大血管方面，10歲以前肺動脈直徑較主動脈寬，至青春期主動脈直徑超過肺動脈，12歲始至成人水平。隨年齡的增長，心率逐漸減慢，新生兒時期，心率120～140次／分，1歲以內(nèi)110～130次／分，2～3歲100～120次／分，4～7歲80～100次／分，8～14歲70～90次／分?！　?動脈血壓的高低主要取決于每心搏輸出量和外周血管的阻力。1歲以上小兒，下肢血壓比上肢血壓高20～40mmHg（～），嬰兒期，上肢血壓比下肢血壓略高。發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的5‰～8‰左右，年齡越小，發(fā)病數(shù)越高。所以，先天性心臟病可能是胎兒周圍的環(huán)境和遺傳因素相互作用的結(jié)果?！　?為先天性心臟病最嚴(yán)重的一組，因心臟結(jié)構(gòu)的異常，靜脈血流入右心后不能全部流入肺循環(huán)達(dá)到氧合作用，有一部分或大部分自右心或肺動脈流入左心或主動脈，直接進(jìn)入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。常見主動脈縮窄和肺動脈狹窄等。哭鬧時，可使右心室壓力增加，缺損分流是自右向左，出現(xiàn)暫時性青紫，當(dāng)肺動脈高壓顯著，產(chǎn)生自右向左分流時，臨床出現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森曼格綜合征。大型缺損（缺損＞）常有生長發(fā)育遲緩。　　室間隔缺損易合并發(fā)支氣管炎、支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫和急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。大型缺損者，肺紋理明顯增粗增多，左室、右室均增大。分流量大者左房大、左室肥厚或雙室肥厚，重度肺動脈高壓時以右室肥厚為主。對鑒別診斷、判斷病情和選擇手術(shù)適應(yīng)證均有重要參考意義。合并肺動脈高壓者，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，控制潛在肺部感染，爭取早期手術(shù)?！　。ǘ┓块g隔缺損（ASI））　　房間隔缺損，約占小兒先心病20%～30%左右?！　　　》块g隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損的大小而不同?！　☆A(yù)后：小型房間隔缺損（直徑＜3mm甚至＜3～8mm），1歲前有可能自然關(guān)閉，兒童時期大多數(shù)可保持正常生活，常因雜音不典型，而延誤診斷?！?80176。②禁忌證：活動性感染性心內(nèi)膜炎；出血性疾?。恢囟确蝿用}高壓導(dǎo)致右向左分流。動脈導(dǎo)管未閉約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%，女性較多見。根據(jù)未閉的動脈導(dǎo)管大小、長短和形態(tài)不一，一般分為三型：①管型；②漏斗型；③窗型。導(dǎo)管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)