【文章內(nèi)容簡介】 御能力差、人工喂養(yǎng)（2）感染因素：①腸道內(nèi)感染：病毒感染（以輪狀病毒引起的秋季腹瀉最為常見）細(xì)菌感染（以致腹瀉大腸埃希菌為主）真菌感染（白色念珠菌多見）寄生蟲感染（阿米巴原蟲等）②腸道外感染：中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染或急性傳染?。?）非感染因素：飲食因素：①食餌性腹瀉②過敏性腹瀉③雙糖酶缺乏，乳糖酶活力降低。氣候因素2. 臨床表現(xiàn) 急性：2周內(nèi) 遷延性：2周2個月 慢性：超過2個月⑴急性腹瀉①腹瀉的共同臨床表現(xiàn)：輕型：多由飲食因素或腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲缺乏，偶有溢奶或嘔吐，大便次數(shù)增多，一般每天多在10次以內(nèi)，每天大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，糞質(zhì)不多，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。一般無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。重型：多由腸道內(nèi)感染引起，起病常較急；可也由輕型逐漸加重而致。: 腹瀉頻繁，每日大便從十余次到數(shù)十次，常伴嘔吐、腹脹、腹痛、食欲缺乏等。大便呈黃綠色水樣或蛋花湯樣、量多，含水分多，可有少量黏液，少數(shù)患兒可有少量血便。、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀 ：如發(fā)熱，體溫可達(dá)40℃。②幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎：①好發(fā)于秋、冬季，以秋季流行為主，故又稱秋季腹瀉 ②多見于6個月2歲的嬰幼兒 ③潛伏期1～3天 ④起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，病初即出現(xiàn)嘔吐 ⑤大便次數(shù)多、量多，呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花湯樣 ，無腥臭味，大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。常并發(fā)脫水、酸中毒⑥本病為自限性疾病，約3～8天恢復(fù)。⑦經(jīng)糞口傳播，呼吸道感染出血性大腸埃希菌腸炎：開始呈黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。鏡檢大量紅細(xì)胞，一般無白細(xì)胞。真菌性腸炎：多為白色念珠菌感染所致，又是可見白色豆腐渣樣細(xì)塊（菌落）。⑵遷延性腹瀉和慢性腹瀉：多與營養(yǎng)不良和急性期治療不徹底有關(guān)，以人工喂養(yǎng)兒、營養(yǎng)不良兒多見。⑶生理性腹瀉:多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，出生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多以外無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育，添加換乳期食物后大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。：⑴血常規(guī)：細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，寄生蟲感染和過敏性腹瀉時嗜酸性粒細(xì)胞增多。⑵大便常規(guī)：肉眼檢查大便的性狀如外觀、顏色、是否有黏血膿液便等；大便鏡檢有無脂肪球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。⑶病原學(xué)檢查：細(xì)菌性腸炎大便培養(yǎng)可檢出致病菌；細(xì)菌性腸炎，大便鏡檢可見真菌孢子和菌絲；病毒性腸炎可做病毒分離等檢查。⑷血液生化：血鈉測定可了解脫水的性質(zhì)；血鉀測定可了解有無低鉀血癥；碳酸氫鹽測定可了解體內(nèi)酸堿平衡的性質(zhì)及程度。：調(diào)整飲食，糾正水，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥。藥物治療：①控制感染：病毒性腸炎以飲食療法和支持療法為主，一般不用抗生素。其他腸炎應(yīng)對因選藥，如大腸埃希菌腸炎可選用抗G桿菌抗生素；抗生素誘發(fā)性腸炎應(yīng)停用原來使用的抗生素，可選用萬古霉素、新青霉素、抗真菌藥物等；寄生蟲性腸炎可選用甲硝唑、大蒜素等。②腸道微生態(tài)療法 ③腸黏膜保護(hù)劑：常用蒙脫石散（思密達(dá)）④補鋅治療 ：根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀⑴判斷感染性、非感染性:根據(jù)大便鏡檢、培養(yǎng)⑵判斷脫水程度、性質(zhì):補液、補什么⑶判斷電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂：：⑴腹瀉：與感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道功能丟失過多和攝入不足有關(guān)⑵體液不足：與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)⑶營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關(guān)⑷體溫過高：與腸道感染有關(guān)⑸有皮膚完整性受損的危險 與大便刺激臀部皮膚有關(guān)⑹知識缺乏：家長缺乏喂養(yǎng)知識及相關(guān)護(hù)理知識：⑴調(diào)整飲食 限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，造成病情遷延不愈而影響生長發(fā)育，故應(yīng)繼續(xù)禁食，以滿足生理需要，縮短病程，促進(jìn)恢復(fù)。母乳喂養(yǎng)者可繼續(xù)哺乳，減少哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時間，暫停換乳期食物添加；人工喂養(yǎng)者可喂米湯、酸奶、脫脂奶等，待腹瀉次數(shù)減少后給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食如粥、面條，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過渡到正常飲食。嘔吐嚴(yán)重者，可暫時禁食46小時（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暫停乳類喂養(yǎng)，改用酸奶、豆?jié){等。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。對少數(shù)嚴(yán)重病例口服營養(yǎng)物質(zhì)不能耐受著，應(yīng)加強(qiáng)支持療法，必要時全靜脈營養(yǎng)。⑵維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡①口服補液：ORS用于腹瀉時預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水約需5080ml/kg，中度脫水約需80100ml/kg，于812小時內(nèi)將累積損失量不足；脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋，按病情需要隨時口服。有明顯腹脹、休克、心功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補液。②靜脈補液：用于中、重度脫水或吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)，結(jié)合患兒年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能，決定補給溶液的總量、種類和輸液速度。第1天補液:輸液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。對于營養(yǎng)不良以及心、肺、腎功能不全的患兒應(yīng)根據(jù)具體病情分別進(jìn)行精確計算；輸液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)而定，臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理；輸液速度：主要取決于累及損失量（脫水程度）和繼續(xù)損失量，遵循“先快后慢”的原則，若嘔吐、腹瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。第2天及以后補液：此時脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，一般只補繼續(xù)損失量和生理需要量，于1224小時內(nèi)均勻輸入，能口服者應(yīng)盡量口服。⑶控制感染 按醫(yī)囑選用針對病原菌的抗生素以控制感染。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒應(yīng)分室居住，護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，腹瀉患兒用過的尿布、便盆應(yīng)分類消毒，以防交叉感染。⑷保持皮膚完整性（尿布皮炎的護(hù)理）選用吸水性強(qiáng)、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，勤更換，避免使用不肉鰭塑料布或橡皮布；每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚清潔、干燥；局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；局部皮膚糜爛或潰瘍者，可采用暴露法，臀下僅墊尿布，不加包扎，使臀部皮膚暴露于空氣中或陽光下；也可用燈光照射，每次照射2030分鐘，每日12次，使局部皮膚蒸發(fā)干燥，照射時護(hù)士必須堅持守護(hù)患兒，避免燙傷，照射后局部涂以油膏。女嬰尿道口接近肛門，應(yīng)注意會陰部的清潔，預(yù)防上行性尿路感染。⑸密切觀察病情：生命體征（神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等。體溫過高應(yīng)給患兒多飲水、擦干汗液、及時更換汗?jié)竦囊路?，并予頭部冰敷等物理降溫）大便情況(大便次數(shù)、色質(zhì)量、氣味，做好動態(tài)比較，為輸液方案和治療提供可靠依據(jù))全身中毒癥狀（如發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、煩躁等）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀（如脫水情況及其程度、代謝性酸中毒表現(xiàn)、低鉀血癥表現(xiàn)）⑹健康教育 ①指導(dǎo)護(hù)理：解釋腹瀉的病因、潛在并發(fā)癥以及相關(guān)的治療措施；指導(dǎo)家長正確洗手并做好污染尿布及衣物的處理、出入量的監(jiān)測以及脫水表現(xiàn)的觀察；說明調(diào)整飲食的重要性；指導(dǎo)家長配制和使用ORS溶液，強(qiáng)調(diào)應(yīng)少量多次飲用，嘔吐不是禁忌癥。②做好預(yù)防：指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，避免在夏季斷奶，按時逐步添加換乳期食物，防止過食、偏食及飲食結(jié)構(gòu)突然變動。注意飲食衛(wèi)生，食物要新鮮，食具要定時消毒。教育兒童飯前便后洗手，勤剪指甲，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)戶外運動，注意氣候變化，防止受涼或過熱。避免長期濫用光譜抗生素。補充：兒童體液平衡特點及液體平衡療法1. 兒童體液平衡特點：1) 年齡越小，體液總量相對越多，這主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例基本穩(wěn)定，與成人相近。2) 電解質(zhì)組成與成人相似，唯有出生后數(shù)日的新生兒血鉀、血氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。但細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成差別顯著，細(xì)胞內(nèi)液以K+、Ca2+、Mg2+、HPO42和蛋白質(zhì)為主；細(xì)胞外液以Na+、Cl+和HCO3為主，其中Na+含量占該區(qū)陽離子總量的90%以上，對維持細(xì)胞外液的滲透壓起主要作用，臨床上?？赏ㄟ^測定血鈉來估算血漿滲透壓，即血漿滲透壓=(血鈉+10)*23) 水的需要量相對較大，交換率高；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟等滲性脫水的臨床表現(xiàn)及分度輕度中度重度失水占體重比例（ml/kg）5%(3050)5%10%（50100）10%（100120）精神狀態(tài)稍差或略煩躁萎靡或煩躁不安淡漠或昏迷皮膚稍干、彈性稍差干、蒼白、彈性差干燥、花紋、彈性極差黏膜稍干燥干燥極干燥或干裂前囟和眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷眼淚有少無口渴尿量 四肢周圍循環(huán)衰竭輕稍少溫?zé)o明顯明顯減少稍涼不明顯煩渴極少或無尿厥冷明顯不同性質(zhì)脫水鑒別要點等滲性低滲性高滲性主要原因水、電解質(zhì)丟失比例血鈉（mmol/L）滲透壓（mmol/L）主要喪失液區(qū)臨床表現(xiàn)嘔吐、腹瀉水、電解質(zhì)成比例丟失130150180320細(xì)胞外液一般脫水癥營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉電解質(zhì)丟失多于水130280細(xì)胞外液脫水癥+循環(huán)衰竭腹瀉時補含鈉液過多水丟失多于電解質(zhì)150320細(xì)胞內(nèi)脫水口渴、煩躁、高熱、驚厥2. 酸堿平衡紊亂1) 代謝性酸中毒 根據(jù)血HCO3測定結(jié)果，將酸中毒分為輕度（1813mmol/L）中度（139mmol/L）重度（9mmol/L）；酸中毒呼吸深長。2) 代謝性堿中毒 呼吸慢而淺、頭痛、煩躁、手足麻木、低鈣3) 呼吸性酸中毒4) 呼吸性堿中毒3. 鉀代謝異常 mmol/L低鈣： mmol/L4. 液體療法常用溶液（1) 非電解質(zhì) 常用5%和10%葡萄糖溶液，5%葡萄糖溶液為等滲液，10%葡萄糖溶液為高滲液。但葡萄糖輸入體內(nèi)后很快被氧化成二氧化碳和水，故視為無張力溶液。（2) 電解質(zhì)溶液a) 生理鹽水（%氯化鈉溶液）和復(fù)方氯化鈉溶液：均為等滲液。輸入過多可使血氯過高，%碳酸氫鈉混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。b) 堿性溶液：用于快速糾正酸中毒。碳酸氫鈉溶液、乳酸鈉溶液。c) 氯化鉀溶液 用于糾正低鉀血癥，常用10%氯化鉀溶液，%%濃度，不可直接靜脈推注。（3) 混合溶液 （4) 口服補液鹽（ORS）是世界衛(wèi)生組織推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。新配方：，，臨用前用溫開水1000ml溶解?？倽B透壓為245mmol/L。5. 液體療法的實施：確定補液的總量、性質(zhì)和速度，同時應(yīng)遵循“先鹽后糖、先濃后淡(指電解質(zhì)濃度)、先快后慢、見尿補鉀、抽搐補鈣”的補液原則。第一天補液量應(yīng)包括累積損失量、繼續(xù)損失量及生理需要量。1) 累積損失量 指發(fā)病后至補液時所損失的水和電解質(zhì)量2) 繼續(xù)損失量 指補液開始后，因嘔吐、腹瀉、胃腸引流等繼續(xù)損失的液體量。3) 生理需要量 指補充基礎(chǔ)代謝所需的量。液體療法的定量、定性與定時累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量定量定性定時輕度脫水中度脫水重度脫水低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水3050 ml/kg50100 ml/kg100150ml/kg2/3張1/2張1/31/5張于812小時內(nèi)輸入(每小時810ml/kg)1040ml/kg(30ml/kg)1/31/2張在補完累積需要量后的5ml/kg6080 ml/kg1/41/5張12~16小時內(nèi)輸完（每小時綜合以上三個部分，第1天的補液總量為：輕度脫水90120 ml/kg，中度脫水90120 ml/kg，重度脫水150180 ml/kg。第二天以后的補液，一般只需補繼續(xù)損失量和生理需要量，于1224小時內(nèi)均勻輸入，能口服者盡量口服。6. 輸液過程中注意事項（1) 按醫(yī)囑要求全面安排24小時的液體總量，并遵循“補液原則”分期分批輸入（2) 嚴(yán)格掌握輸液速度，明確每小時輸入量，計算出每分鐘輸液滴數(shù)，防止輸液速度過快或過緩。有條件者最好使用輸液泵，以便更精確地控制輸液速度。（3) 密切觀察生命體征a) 觀察生命體征與一般狀況，警惕心力衰竭和肺水腫的發(fā)生b) 注意有否輸液反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，并尋找原因和采取措施c) 觀察靜脈點滴是否通暢，有無堵塞、腫脹及漏出血管外等d) 觀察脫水是否改善及尿量情況，比較輸液前后的變化，判斷輸液效果e) 觀察酸中毒表現(xiàn)，注意酸中毒糾正后，有無出現(xiàn)低鈣驚厥。補充堿性液體時勿漏出血管外，以免引起局部組織壞死。f) 觀察低血鉀表現(xiàn)，并按照“見尿補鉀”的原則，嚴(yán)格掌握補鉀的濃度和速度，絕不可直接靜脈推注（4) 記錄24小時出入量，液體入量包括口服補液量、靜脈輸液量和食物中含水量。液體出量包括尿量、嘔吐和大便丟失的水量、不顯性失水量。第九章 呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第一節(jié) 兒童呼吸解剖生理特點：鼻根扁而寬，鼻腔相對較短，后鼻島狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，無鼻毛，因此易受感染；感染后鼻腔易堵塞而致呼吸困難和吸吮困難。咽扁桃體1對末才逐漸增大，在410歲時發(fā)育達(dá)高峰。嬰幼兒的咽鼓管寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時易致中耳炎。兒童咽部呈漏斗形，炎癥時易發(fā)生充血、水腫，從而引起喉頭狹窄，出現(xiàn)聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難。：氣管和支氣管的官腔相對狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈性組織，支撐作用?。火つぱ茇S富，黏液腺分泌不足，氣道較干燥，清除能力弱，因此易發(fā)生感染且導(dǎo)致呼吸道阻塞。兒童右側(cè)支氣管粗短，走向垂直，異物易進(jìn)入右側(cè)支氣管。兒童肺泡數(shù)量少，間質(zhì)發(fā)育旺盛，易發(fā)生肺部感染，感染時又易引起間質(zhì)性炎癥。 呼吸頻率 新生兒： 4044 ； 1個月1歲：30 ； 13歲：24 ；47歲22 ； 814歲 20呼吸類型：嬰幼兒呈