【正文】 毒素而造成的全身感染?！　⌒律鷥好庖呦到y(tǒng)功能不完善，皮膚粘膜屏障功能差、未愈合的臍部常是細(xì)菌侵入門戶，加之血液中補(bǔ)體少，白細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下殺菌力下降、T細(xì)胞對(duì)特異性抗原反應(yīng)差，細(xì)菌一旦侵入易導(dǎo)致全身感染。產(chǎn)時(shí)感染多因產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破或分娩時(shí)吸入、吞入污染的羊水后感染，也可與助產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)有關(guān)。表現(xiàn)特點(diǎn)是無特征性，早期表現(xiàn)為精神欠佳、哭聲減弱、體溫異常等，轉(zhuǎn)而發(fā)展為精神萎靡、嗜睡、拒乳、不哭、不動(dòng)，未成熟兒則表現(xiàn)為體溫不升，出現(xiàn)病理性黃疸并隨著病情進(jìn)展而加深，嚴(yán)重者可有驚厥、昏迷、出血、休克、呼吸異常，少數(shù)很快發(fā)展到循環(huán)衰竭、DIC、中毒性腸麻痹、酸堿平衡紊亂和核黃疸?！　。涸谑褂每股刂皣?yán)格無菌操作下取血做血培養(yǎng)，血培養(yǎng)和病灶分泌物細(xì)菌培養(yǎng)一致更具有臨床意義。　?。ㄋ模┲委熢瓌t　?。?）足療程：血培養(yǎng)陰性，抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽性，療程至少需10～14天，有并發(fā)癥者需治療3周以上。維持體溫穩(wěn)定，當(dāng)體溫過高時(shí)，可調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，打開包被等物理的方法或多喂水來降低體溫，但新生兒不宜用藥物、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強(qiáng)的降溫方法。導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。　　，用氨基糖苷類藥物，注意藥物的毒性作用，監(jiān)測(cè)患兒的聽力及復(fù)查尿常規(guī)?！　〉谑还?jié)　新生兒寒冷損傷綜合征　　　　新生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒冷傷，亦稱新生兒硬腫癥，是指新生兒期由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬和水腫的一組疾病。　　新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟；體表面積相對(duì)較大，皮膚薄。低體溫和皮膚硬腫使皮膚血管痙攣收縮，血流緩慢凝滯，造成組織缺氧、代謝性酸中毒和微循環(huán)障礙，引起彌漫性血管內(nèi)凝血和全身多器官損傷，甚至多器官功能衰竭。表現(xiàn)為食欲不振或拒乳，反應(yīng)差，哭聲低，心音低鈍，心率減慢，尿少，體溫常低于35℃、重者患兒低于30℃。輕度（＜20%）中度（20%～50%）重度（＞50%）?！　。ㄋ模┳o(hù)理措施如肛溫＜30℃，腋肛溫差為負(fù)值的重度患兒，先將患兒置于比肛溫高1～2℃的暖箱中，并逐步提高暖箱的溫度，每小時(shí)升高1℃，每小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫、腋溫1次，于12～24小時(shí)恢復(fù)正常體溫?！　　〖訌?qiáng)消毒管理，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保持患兒皮膚完整性?！　　∠蚣议L(zhǎng)解答病情，介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識(shí)，囑母親堅(jiān)持排乳、保持母乳通暢，避免因患兒住院而造成斷奶，介紹相關(guān)保暖、喂養(yǎng)、防感染、預(yù)防接種等育兒知識(shí)。　?。?）治療原則　　破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧菌，存在土壤、塵埃、水和人畜的糞便中，在含氧較低的環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖?！　摲诖蠖鄶?shù)為4～7天發(fā)病?！　。ㄈ┲委熢瓌t　　（1）注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）以中和尚未與神經(jīng)組織結(jié)合的破傷風(fēng)痙攣毒素，用前作皮試，皮試陰性后，再注射或靜脈滴入1萬～2萬單位?！　。?）遵醫(yī)囑靜脈給予地西泮、苯巴比妥、水合氯醛藥物，嚴(yán)禁藥液外滲，尤其是止痙藥物。臍部嚴(yán)重感染或臍周膿腫應(yīng)清創(chuàng)引流?！　。河捎诠趋兰’d攣，抽搐發(fā)作頻繁，在治療中，鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量較大，易在體內(nèi)積蓄，引起呼吸停止，而導(dǎo)致患兒死亡?！　?，防止受傷：由于患者處于骨骼肌痙攣狀態(tài)，易發(fā)熱、出汗，適當(dāng)打開包被降溫、及時(shí)擦干汗?jié)n、保持患兒皮膚清潔干燥，注意安全。在邊遠(yuǎn)農(nóng)村、醫(yī)療條件差的地區(qū)，有組織、有計(jì)劃地培訓(xùn)基層接生員，推廣無菌接生法。　　（3）護(hù)理措施　　　　一、病因及發(fā)病機(jī)制　?。赫Ｇ闆r下，當(dāng)吞咽食物時(shí)下端食管括約肌呈反射性舒張，使食物順利進(jìn)入胃內(nèi)。當(dāng)食管蠕動(dòng)功能障礙時(shí)，繼發(fā)性蠕動(dòng)波減弱，反流的食物繼續(xù)上溢。有些患兒伴有食管氣管漏、心臟病等先天性畸形。　?。?）少量多餐：增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶間隔時(shí)間。　　?！　。憾嘁娪谔悄虿∧赣H的嬰兒、Rh溶血病、Beckwith綜合征、窒息缺氧及嬰兒胰島細(xì)胞增生等，均由高胰島素血癥所致?！　　　∪?、治療原則　　無癥狀低血糖可以給予進(jìn)食葡萄糖，如無效改為靜脈輸入葡萄糖。靜脈輸入葡萄糖時(shí)應(yīng)用輸液泵控制速度，并每小時(shí)觀察記錄一次。第十三章　循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第一節(jié)　小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)　　一、心臟的胚胎發(fā)育　　原始心臟于胚胎第2周開始形成，4周時(shí)心房和心室是共腔的，8周房室中隔形成，成為具有4腔的心臟。由于下腔靜脈瓣的隔阻，使來自下腔靜脈的混合血（以動(dòng)脈血為主）進(jìn)入右心房后，約1／3經(jīng)卵圓孔入左心房，再經(jīng)左心室流入升動(dòng)脈，主要供應(yīng)心、腦及上肢；其余流入右心室?！　?出生后臍血管阻斷，呼吸建立，肺泡擴(kuò)張，肺小動(dòng)脈管壁肌層逐漸退化，管壁變薄、擴(kuò)張、肺循環(huán)壓方下降，從右心經(jīng)肺動(dòng)脈流入肺的血流增多，使肺靜脈回流至左心房的血流量增加，左心房壓力增高。若動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)未閉，可認(rèn)為有畸形的存在。新生兒的心臟相對(duì)較成人大，其重量約為20～25g，1歲時(shí)心臟的重量為出生時(shí)2倍；5歲時(shí)為出生時(shí)的4倍；9歲時(shí)為出生時(shí)的6倍，青春期后心臟重量的增長(zhǎng)為出生時(shí)12～14倍，達(dá)成人水平。動(dòng)、靜脈內(nèi)徑比在新生兒為1：1，成人為1：2。同時(shí)，嬰幼兒迷走神經(jīng)興奮性較低，交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，心臟搏動(dòng)較易加速。凡脈搏顯著增快，安靜狀態(tài)下或睡眠時(shí)不減慢者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能。1歲以內(nèi)的嬰兒收縮壓80mmHg（），2歲以后小兒收縮壓可用年齡2＋80mmHg（年齡＋）公式計(jì)算，小兒的舒張壓＝收縮壓2／3?！　〉诙?jié) 先天性心臟病　　一、先天性心臟病概述　　先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的畸形，是小兒最常見的心臟病。環(huán)境因素很多，重要的原因有宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等），孕母缺乏葉酸、與大劑量放射線接觸、藥物影響（抗癌藥、甲苯磺丁脲等）、患有代謝性疾?。ㄌ悄虿?、高鈣血癥）或能造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。常見房、室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。通常無青紫，只有在心力衰竭時(shí)才發(fā)生?！　?室間隔缺損主要是左、右心室之間有一異常通道，由于左心室壓力高于右心室，缺損所引起的分流是自左向右，所以一般無青紫。中型缺損（～），左向右分流多，體循環(huán)血流量減少，影響生長(zhǎng)發(fā)育，患兒多有乏力、氣短、多汗、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，易患肺部感染。查體可見：胸骨左緣3～4肋間可聞3～5／6級(jí)全收縮期反流性雜音，第二心音（P2）增強(qiáng)，伴有肺動(dòng)脈高壓者P2亢進(jìn)?！　　　。?）X線檢查：小、中型缺損者心影大致正常或輕度左房、左室增大?！　。?）心電圖：小型室缺心電圖正常?？捎?jì)算分流量、肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力。用抗生素控制感染，強(qiáng)心苷、利尿劑改善心功能。②禁忌證：活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎；心內(nèi)有贅生物、血栓；重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流者。分流量大時(shí)可產(chǎn)生肺動(dòng)脈壓力升高，晚期當(dāng)右心房壓力大于左心房壓力時(shí)，則可產(chǎn)生右向左分流，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。查體可見體格發(fā)育落后、消瘦，心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心濁音界擴(kuò)大，胸骨左緣2～3肋間可聞見Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)或亢進(jìn)，并呈固定分裂?！　。?）心電圖：電軸右偏＋90176。①適應(yīng)證：二孔型ASD年齡≥3歲，直徑≥5mm，≤36mm；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形?！　。ㄈ﹦?dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）　　動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是指出生后動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放，血流從主動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管分流至肺動(dòng)脈，進(jìn)入左心，并產(chǎn)生病理生理改變。若持續(xù)開放，血液自主動(dòng)脈經(jīng)未閉導(dǎo)管分流至肺動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量增多，左室容量負(fù)荷加重，產(chǎn)生病理改變即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。動(dòng)脈導(dǎo)管較細(xì)，癥狀較輕或無癥狀。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)。偶見擴(kuò)大的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞?！　?患兒女多于男，男女之比為1：2～1：3。　　 動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒期是肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間正常血液通路?！　。?）外科治療：一孔型。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，部分患兒尚有右心房和右心室肥大。缺損較大時(shí)，分流量較大，分流量占體循環(huán)血量的30%以上，不經(jīng)治療活至成年時(shí)，有可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多無癥狀。按缺損部位可分為原發(fā)孔（一孔型），繼發(fā)孔（二孔型）　　　　出生后隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左向右，分流量的大小取決于缺損的大小和兩側(cè)心室順應(yīng)性?！　。?）外科治療：小型VSD不需手術(shù)治療，中、大型VSD可手術(shù)治療。即有診斷意義?！　。?）超聲心動(dòng)圖：二維超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒血流顯象示：室間隔連續(xù)性中斷可判定室間隔缺損的部位和缺損的直徑大??；心室水平有左向右分流束（晚期肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)右向左分流）；可探測(cè)跨隔壓差，并計(jì)算出分流量和肺動(dòng)脈壓力。重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室大為主，肺動(dòng)脈段明顯凸出，肺門血管呈“殘根狀”?！　☆A(yù)后：30%～60%膜部室缺和肌部室缺可自行關(guān)閉，多在5歲以前，小型缺損關(guān)閉率高。左向右分流量增多，體循環(huán)減少，嬰幼兒常出現(xiàn)心力衰竭，表現(xiàn)為乏力、氣短、多汗、呼吸急促、喂養(yǎng)困難?！　?取決于缺損的大小?！　　　∪?、常見先天性心臟病　?。ㄒ唬┦议g隔缺損（VSD）　　室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的20%～25%。常見有法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈錯(cuò)位等?！　　　《?、先天性心臟病的分類　　根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青紫，可分為3類：　　 在左、右心之間或與肺動(dòng)脈之間具有異常通路，正常情況下，體循環(huán)的壓力高于肺循環(huán)的壓力，左心壓力高于右心壓力，血液從左向右側(cè)分流，故平時(shí)不出現(xiàn)青紫。致病因素可分為兩類，遺傳因素和環(huán)境因素?！　§o脈血壓的高低與心搏量、血管功能、循環(huán)血量有關(guān)。嬰兒期，由于心搏量較少，血管管徑較粗，動(dòng)脈血壓較低。小兒的脈搏次數(shù)極不穩(wěn)定，易受多種因素影響，如進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧、發(fā)熱等，因此。在嬰兒期，毛細(xì)血管特別粗大，尤其是肺、腎、腸及皮膚的微血管內(nèi)徑較以后任何年齡時(shí)期都大，冠狀動(dòng)脈相對(duì)較寬，所以，心、肺、腎及皮膚供血較好，對(duì)這些器官的新陳代謝和發(fā)育起到重要的作用?！　?小兒心臟的位置隨年齡而變化，新生兒心臟位置較高并呈橫位，心尖搏動(dòng)在第四肋間鎖骨中線外，心尖部分主要為右心室，2歲的以后，小兒心臟由橫位逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動(dòng)下移至第五肋間隙，心尖部分主要為左心室?！　　　∪⒄８髂挲g小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn)　　 在整個(gè)小兒時(shí)期，心臟重量的增長(zhǎng)速度并非勻速生長(zhǎng)，出生后6周內(nèi)心臟重量增長(zhǎng)很少。自主呼吸建立后血氧增高，動(dòng)脈導(dǎo)管壁受到刺激后收縮，同時(shí)，低阻力的胎盤循環(huán)由于臍帶結(jié)扎而終止，由于肺循環(huán)壓力降低和體循環(huán)壓力升高，流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管血流逐漸減少，高的動(dòng)脈血氧分壓和出生后體內(nèi)前列腺索的減少，使導(dǎo)管壁平滑肌收縮，導(dǎo)管閉塞，最后血流停止，形成動(dòng)脈韌帶。由于胎兒肺部處于壓縮狀態(tài)，經(jīng)肺動(dòng)脈的血液只有少量流入肺，經(jīng)肺靜脈回到左心房；而大部分血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管與來自升主動(dòng)脈的血匯合后，進(jìn)入降主動(dòng)脈（以靜脈血為主），供應(yīng)腹腔器官和下肢，同時(shí)，經(jīng)過臍動(dòng)脈回流至胎盤，攝取氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?！　　　《?、胎兒血液循環(huán)和出生后的改變　　 胎兒時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)和氣體交換是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行交換的?！　　∮^察患兒神志、哭聲、呼吸、肌張力及抽搐情況，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停，給予拍背、彈足底等處理?！　　　∷?、護(hù)理措施　　，根據(jù)病情給予10%葡萄糖或吸吮母乳。經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失、血糖恢復(fù)正常。新生兒低血糖是足月兒出生3天內(nèi)全血血糖 （30mg／dl）；3天后 mmol/L（40mm／dl）；低體重兒出生3天內(nèi) mmol/L（20mg／dl）；1周后 mmol/L（40mg／dl）為低血糖；目前認(rèn)為凡全血血糖 mmol/L（40mg／dl）可診斷為新生兒低血糖。每次喂養(yǎng)均應(yīng)記錄飲食單。體位治療時(shí)，應(yīng)安排專人看護(hù)?！　　　《?、臨床表現(xiàn)　　最常見的癥狀為反復(fù)嘔吐，可表現(xiàn)為不同程度的溢乳、輕度嘔吐或噴射性嘔吐等；其次為體重不增或減輕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。如下端食管括約肌的肌細(xì)胞缺如，括約肌的屏障功能減弱，不能有效地阻止胃內(nèi)容物反流到食管。好發(fā)于新生兒?！　。?）病因及發(fā)病機(jī)制病情好轉(zhuǎn)可經(jīng)口喂養(yǎng)，訓(xùn)練患兒吸吮及吞咽功能，同時(shí)作好口腔護(hù)理，尤其在疾病早期，患兒往往處于禁食或鼻飼管喂養(yǎng)期，口唇常干裂，應(yīng)涂液狀石蠟等保持滋潤(rùn)。發(fā)作頻繁，有缺氧表現(xiàn)，應(yīng)選用頭罩給氧，避免刺激加重病情?！　。涸敿?xì)記錄病情變化，尤其是用鎮(zhèn)靜藥后第1次抽搐發(fā)生時(shí)間、強(qiáng)度大小、持續(xù)和間隔時(shí)間，抽搐發(fā)生時(shí)患兒面色、心率、呼吸及血氧飽和度的改變?！　。河?%過氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀液清洗局部后，涂以2%碘酊，并以消毒紗布包扎，每日換藥，直至傷口愈合?！　。?）患兒住單間，專人看護(hù)?！　。ㄋ模┳o(hù)理措施起病初期，患兒煩躁不安，咀嚼肌先受累，張口及吸吮困難，隨后牙關(guān)緊閉，面肌抽搐，口唇皺縮、引起口角上牽，出現(xiàn)苦笑面容，此特征為本病主要表現(xiàn)，繼而雙拳緊握、上肢過度屈曲、下肢伸直，呈角弓反張，陣發(fā)性痙攣，間歇期肌強(qiáng)直繼續(xù)存在，輕微刺激（強(qiáng)光、聲音等）均可引起痙攣發(fā)作，發(fā)作間期，患兒神志清醒、早期多不發(fā)熱，病情加重時(shí)，出現(xiàn)呼吸肌、喉肌痙攣引起呼吸困難、青紫、窒息；膀胱和直腸括約肌痙攣，導(dǎo)致尿潴留和便秘，常合并肺部感染。此毒素也可興奮交感神經(jīng)，引起心動(dòng)過速、血壓升高、多汗等?！　⌒律鷥浩苽L(fēng)是指破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌經(jīng)臍部侵入引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒感染，常在生后7天左右發(fā)病，臨床上以全身骨骼肌強(qiáng)直性陣發(fā)性痙攣和牙關(guān)緊閉、苦笑面容為特征，故有“臍風(fēng)”、“七日風(fēng)”、“鎖口風(fēng)”之稱。　?。?）病因觀察暖箱及室內(nèi)溫度、濕度的變化并及時(shí)調(diào)整?！　　√峁┠芰颗c水分，保證足夠熱卡供給，能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng)；吸吮無力者用滴管、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。如肛溫＞30℃，腋一肛溫差為正值的輕、中度硬腫的患兒可放入30℃暖箱中，根據(jù)體溫恢復(fù)的情況逐漸調(diào)整到30～34℃的范圍內(nèi)，6～12小時(shí)恢復(fù)正常體溫?！　。ㄈ┲委熢瓌t硬腫可分輕、中、重三度。　　一般以生后1周內(nèi)新生兒和未成熟多見。而在缺氧、酸中毒及感染時(shí)棕色脂肪產(chǎn)熱不足；加之新生兒寒冷時(shí)無寒戰(zhàn)產(chǎn)熱反應(yīng)，故容易出現(xiàn)體溫下降。　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制　　，加強(qiáng)巡視，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP的變化，如出現(xiàn)面色發(fā)灰、哭聲低弱、尖叫、嘔吐頻繁等癥狀時(shí)，提示有腦膜炎的可能，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，并作好搶救準(zhǔn)備。吸吮無力者，