【正文】 可鼻飼喂養(yǎng)或結(jié)合病情考慮靜脈營養(yǎng)。體溫不升時，及時給予保暖措施；降溫后，30分鐘復(fù)測體溫一次并記錄?！　。ㄎ澹┳o理措施　?。?）早期：懷疑敗血癥的新生兒，不必等血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。腦脊液除培養(yǎng)外還可以直接涂片找細(xì)菌?！　。ㄈ┹o助檢查　　（二）臨床表現(xiàn)新生兒敗血癥感染的途徑有產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。未成熟兒多見?！　　∽⒁饣純旱姆磻?yīng)、呼吸、心率等的變化，如患兒出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時間內(nèi)迅速增大時，提示可能合并心力衰竭，應(yīng)立即吸氧，遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物，控制補液量和補液速度；如患兒突然出現(xiàn)氣促、呼吸困難、青紫明顯加重時，提示可能合并氣胸或縱隔氣腫，應(yīng)立即作好胸腔穿刺及胸腔閉式引流?！　。?）胸部理療，以促使肺部炎癥的吸收?！　。?）有低氧血癥者，根據(jù)病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法給氧，使其PO ～（60～80mmHg）?！　。?）經(jīng)常更換體位，預(yù)防肺內(nèi)分泌物堆積并改善受壓部位的肺擴張。　?。?）胎頭娩出后立即吸凈口、咽、鼻黏液，無呼吸及疑有分泌物堵塞氣道者，立即用喉鏡進(jìn)行氣管插管，并通過氣管內(nèi)導(dǎo)管將黏液吸出，再吸氧或人工呼吸。　　　采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩或CPAP給氧。　　　取血液、膿液、氣管分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離；免疫學(xué)的方法監(jiān)測細(xì)菌抗原、血清檢測病毒抗體及衣原體特異性的IgM等有助診斷。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸等，病情較嚴(yán)重。　　，癥狀出現(xiàn)較早，多在12～24小時之內(nèi)發(fā)生；呻吟、點頭呼吸、面色蒼白、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭、抽搐、肌張力低等。以革蘭氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌為主。如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹，水痘、腸道病毒。　　細(xì)菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎?！　。ㄋ模┲委熢瓌t乳汁吸入性肺炎患兒喂奶時有嗆咳，乳汁從口、鼻流出，面色青紫，吸入量過多可有窒息。胎糞中的膽汁刺激肺組織可引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒，因此胎糞吸入性肺炎最嚴(yán)重。　　胎兒在宮內(nèi)或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的羊水，稱胎糞吸入性肺炎；出生后因喂養(yǎng)不當(dāng)、吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎，稱乳汁吸入性肺炎?！　。?）治療原則　　第九節(jié)　新生兒肺炎　　　　本節(jié)考點：不能吸乳吞咽者，可用鼻飼法或靜脈營養(yǎng)液。抽取藥液，從氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位），然后用復(fù)蘇囊加壓給氧，使藥液迅速彌散。操作時，水封瓶放在距患兒水平位下30～50cm處?！　。ㄋ模┲委熢瓌t嚴(yán)重時呼吸暫停，肌張力低下。缺乏時肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎陷、導(dǎo)致通氣不良，出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺，進(jìn)而出現(xiàn)代謝性酸中毒，并使毛細(xì)血管通透性增高，液體漏出，肺間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉著在肺泡表面形成嗜伊紅透明膜?！　。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制　?。?）輔助檢查　　。膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復(fù)治療和護理指導(dǎo)。　　　按光照療法護理?！　　〈碳つc道蠕動，促進(jìn)胎便排出。此時，易發(fā)生膽紅素腦病?！　?、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡?！　。罕M早喂養(yǎng)，利于腸道正常菌群的建立，保持大便通暢，減少腸壁對膽紅素的吸收?！　。稍\斷新生兒肝炎?！　。℅6PD）測定。黃疸于一周內(nèi)出現(xiàn)，或黃疸退而復(fù)出并進(jìn)行性加重，并伴全身中毒癥狀，有感染病灶，以臍炎、皮膚膿皰瘡引起最多見。如不及時治療3～4個月后可發(fā)展為膽汁性肝硬化?；純阂话銧顟B(tài)良好，停喂母乳2～4天黃疸明顯下降，若不下降應(yīng)排除此病因。主要表現(xiàn)有：①胎兒水腫；②黃疸；常于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)行性加重，血清膽紅素濃度迅速增加；③貧血：ABO血型不合者血紅蛋白多正常。常因O型血母親孕前接觸過A或B型血，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，妊娠時經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起溶血，故ABO溶血可有50%第一胎發(fā)生。ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合引起者最多見?！　　”憩F(xiàn)當(dāng)血清膽紅素＞342μmol／L（20mg／dl）可因脂溶性未結(jié)合膽紅素通過血腦脊液屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病，或稱核黃疸?！　。?）非感染性：①新生兒溶血：ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合最為常見；②膽道閉鎖：肝腸循環(huán)受阻，膽紅素排泄不暢，血清含量增高；③胎糞延遲排出；④母乳性黃疽：%～2%；⑤遺傳性疾病：如紅細(xì)胞6磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷等；⑥藥物性黃疸：如維生素K K樟腦丸等；⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等原因可加重黃疸?！　。壕邆湎铝腥魏我豁椉纯梢暈椴±硇渣S疸?！　　　《?、新生兒黃疸的分類　　（一）生理性黃疸　?。焊渭?xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶的量少，且酶的活力不足，不能將未結(jié)合膽紅素有效轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，以至于未結(jié)合膽紅素潴留在血液中?！　　　∫?、新生兒膽紅素代謝的特點　?。好咳招律鷥耗懠t素生成6～10mg／kg（／kg），／kg，每日生成的膽紅素約為成人的2倍以上，其原因：①紅細(xì)胞破壞多：由于胎兒血氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，新生兒初生時紅細(xì)胞數(shù)目相對較多，出生后血氧分壓升高，過多的紅細(xì)胞破壞；②新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短；③其他來源膽紅素生成多：肝臟和其他組織中的膽紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多?！　。?）治療原則　?。?）新生兒黃疸的分類增強戰(zhàn)勝疾病的自信心。用藥后注意觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。因為缺氧可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使通透性增強或破裂，腦血流量減少，易發(fā)生腦室及周圍室管膜下組織缺血缺氧、壞死和出血。入院后3天內(nèi)除臀部護理外免除一切清潔護理，護理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對患兒移動和刺激，避免因患兒的煩躁加重缺氧和出血，靜脈穿刺選用留置針，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺輸液，以防止加重顱內(nèi)出血。　?。嚎捎眠蝗祝ㄋ倌颍╈o脈推注，中樞性呼吸衰竭者可用小劑量20%甘露醇。維持正常PaO 2，PaCOpH等。常見的表現(xiàn)有：　?。喝缫准と恰⑦^度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；　?。耗?、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；　?。耗X性尖叫、前囟隆起、驚厥等；　　：呼吸增快或減慢，呼吸不規(guī)則或暫停等；　?。涸缙谠龈?，以后減低；　?。捍笮〔粚ΨQ，對光反應(yīng)差；　?。撼霈F(xiàn)黃疽和貧血表現(xiàn)?！　。阂宰阍聝憾嘁姡蛱ヮ^過大、臀產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程過長、高位產(chǎn)鉗，多次吸引器助產(chǎn)者等?！　。耗托募?xì)致地解答病情?！　。ㄎ澹┳o理措施　?。壕S持呼吸功能，患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，耐心喂養(yǎng)。　?。航o氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖；維持血壓穩(wěn)定。　?。河兄诹私馑[范圍、顱內(nèi)出血類型，對預(yù)后的判斷有一定的參考價值，最適合的檢查時間為生后2～5天?！　。ㄈ┹o助檢查　?。–PKBB）：正常值＜10U／L，腦組織受損時升高?！　。簷C體主要表現(xiàn)為意識不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射差，心率減慢等。　?。簷C體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。臨床根據(jù)病情的表現(xiàn)不同分為輕、中、重度。缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動過緩、重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭等。　?。耗托募?xì)致地解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長的最佳配合?！　。?）評價：復(fù)蘇過程中，及時評價患兒情況并準(zhǔn)確記錄。應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧，面罩應(yīng)密閉口、鼻；通氣頻率為30～40次／分；壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，通氣有效可見胸廓起伏。　?。ㄋ模┳o理措施　　、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇?！　。禾窃脑黾?、無氧酵解加速，引起酸中毒、低血糖、低血鈣癥、低鈉血癥等一系列電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。　?。嚎砂l(fā)生急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高，腎靜脈栓塞可出現(xiàn)肉眼血尿。如5分鐘評分，仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大?！　?①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②畸形：呼吸道畸形、先天性心臟病等；③羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等?！　。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制　　凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。制定嚴(yán)密的消毒隔離制度，工作人員接觸患兒時，接觸前、后均應(yīng)洗手?！　。鹤阍聝汉驮绠a(chǎn)兒免疫功能不健全，應(yīng)加強口腔、皮膚及臍部的護理，每日沐浴1～2次?！　。涸绠a(chǎn)兒呼吸中樞不健全，易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。因早產(chǎn)兒腎排酸能力差，牛乳中蛋白質(zhì)和酪蛋白比側(cè)均高，可使內(nèi)源性氫離子增加，超過腎小管的排泄能力，引起晚期代謝性酸中毒?？蛇m當(dāng)延遲喂養(yǎng)時間。%，散熱量大，頭部應(yīng)戴絨布帽，以降低耗氧和散熱量；各種操作應(yīng)集中，并在遠(yuǎn)紅外輻射床保暖下進(jìn)行，沒有條件者，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。工作人員進(jìn)入病室前應(yīng)更換清潔工作服、鞋、洗手，保持病室清潔、干凈、舒適、整齊、安全?！　　　∪?、早產(chǎn)兒的護理　　：早產(chǎn)兒應(yīng)與足月兒分室居住，室內(nèi)溫度應(yīng)保持在24～26℃，晨間護理時，提高到27～28℃?！　。涸绠a(chǎn)兒吸吮能力較弱，食物耐受力差，出生1周內(nèi)熱量供給低于足月兒。其血中的碳酸氫鹽濃度極低，陰離子間隙較高，腎小管排酸能力有一定的限制，蛋白質(zhì)入量增多時，易發(fā)生代謝性酸中毒。　　：早產(chǎn)兒白細(xì)胞計數(shù)較低為（6～8）10 9／L；大多數(shù)早產(chǎn)兒在第3周末出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，持續(xù)2周左右?！　。涸绠a(chǎn)兒下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，而幽門括約肌較發(fā)達(dá)，容易發(fā)生溢乳。呼吸暫停是指呼吸停止超過15～20秒，或雖不到20秒，但心率減慢＜100次／分，并出現(xiàn)發(fā)紺及肌張力減低。　　第三節(jié)　早產(chǎn)兒的特點及護理　　　　本節(jié)考點：　?。?）早產(chǎn)兒的特點　　（2）護理措施　　早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡大于28周，但不滿37周的活產(chǎn)嬰兒。無法母親哺乳時，首先試喂10%葡萄糖水10ml，吸吮及吞咽功能良好者，可給配方奶，每3小時一次。臍部經(jīng)無菌結(jié)扎后，逐漸干燥，殘端1～7天內(nèi)脫落。每月作空氣培養(yǎng)1次。每4小時測體溫一次，監(jiān)測體溫變化，使新生兒身體處于耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低的“適中環(huán)境”中?！　。盒律鷥撼錾髴?yīng)迅速清除口、鼻分泌物，防止吸入性肺炎。是因母體雌激素在孕期進(jìn)入胎兒體內(nèi)，出生后突然消失引起，一般不必處理?！　　　《?、新生兒的特殊生理狀態(tài)　?。盒律鷥涸谏髷?shù)日內(nèi)，因丟失水分較多，出現(xiàn)體重下降，但一般不超過10%，生后10天左右，恢復(fù)到出生時體重。　?。盒律鷥旱奶禺愋院头翘禺愋悦庖吖δ芫粔虺墒??！　。盒律鷥耗X相對較大，約重300～400g，占體重10%～20%?！　。鹤阍聝?4小時排尿，48小時未排尿者需檢查原因。如24小時未排胎糞者應(yīng)檢查是否有消化道畸形?！　。盒律鷥合烂娣e相對較大，有利于吸收。呼吸淺快，40～45次／分。新生兒適中溫度與體重及日齡有關(guān)，正常足月新生兒穿衣、包裹棉被、室溫維持在24℃，便可達(dá)到中性溫度的要求?！　⌒律鷥菏覂?nèi)環(huán)境溫度要適宜，室溫過高時，通過皮膚蒸發(fā)和出汗散熱血液易濃縮，出現(xiàn)脫水熱；室內(nèi)體溫過低，產(chǎn)熱不足，則出現(xiàn)新生兒寒冷損傷綜合征?！　。后w溫中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)能力差?！　?。　?。焊鞣N難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)兒，分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物等?！　。褐赋錾w重在同胎齡兒平均體重第10～90百分位數(shù)之間者?！　。ǘ└鶕?jù)出生體重分類　　：～?！　⌒律鷥旱姆诸惙椒ㄓ幸韵聨追N：　　（一）根據(jù)胎齡分類　?。褐柑g滿37周至未滿42周的新生兒。第九章　新生兒和新生兒疾病的護理第一節(jié)　概述　　　　本節(jié)考點：　?。?）根據(jù)胎齡分類　　（2）根據(jù)出生體重分類　?。?）根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類　　（4）高危新生兒　　新生兒是指從出生后臍帶結(jié)扎至生后28天內(nèi)的嬰兒。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一個特定時期，我國圍生期是指從妊娠滿28周至出生后7天這一段時期?！　。褐柑g滿42周以上的新生兒。　?。ㄈ└鶕?jù)體重和胎齡關(guān)系分類　　：指出生體重在同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)以下者。　?。耗赣H患有糖尿病、孕期陰道流血、各種感染、妊高征、先兆子癇、子癇及母親為Rh陰性血型等；孕婦過去有死胎、死產(chǎn)史等。　　。男嬰睪丸降入陰囊、女嬰大陰唇完全遮蓋小陰唇。棕色脂肪分布在中心動脈（主動脈弓，頸動脈）附近，肩胛間區(qū)等處，通過去甲腎上腺素調(diào)節(jié)。“適中溫度”又稱“中性溫度”，指一種適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下機體耗氧量最少，代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，又能保證正常體溫。新生兒在第一次吸氣后，肺泡張開。心率波動較大，1OO次～150次／分，／（70／50mmHg）。生后12小時開始排出黑綠色胎糞，3～4天排完，糞便轉(zhuǎn)為黃綠色。分類中以中性粒細(xì)胞為主，4～6天中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相近，以后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。需要比成人多2～3倍的水。若在新生兒上述反射消失或數(shù)月后仍存在均說明神經(jīng)系統(tǒng)有病變?！　。盒律鷥簾崃啃枰咳Q于維持基礎(chǔ)代謝和生長的能量消耗，在適中溫度下，基礎(chǔ)熱量的消耗為209kJ／kg（50kcal／kg），加上活動、特殊動力作用、大便丟失和生長需要等，每日共需熱卡量約418～502kJ／kg（100～120kcal／kg）?！　。翰糠峙畫朐谏?～7天，可見陰道流出少量的血液，持續(xù)1～3天后停止。　　　　三、新生兒的護理措施　　：病室干凈、清潔、整齊，陽光充足、空氣流通，溫度22～24℃，濕度55%～65%?！　。盒律鷥后w溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，易受環(huán)境因素影響，因此，需要有足夠的保暖措施，冬季需頭戴絨帽，棉被包裹，外置熱水袋，必要時放入嬰兒培育箱中。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒一次，每次30～60分鐘。每日沐浴1～2次，在喂奶前進(jìn)行，達(dá)到減少皮膚菌落積聚和促進(jìn)血液循環(huán)的作用。鼓勵母親按需哺乳?！　。撼錾?天接種卡介苗；出生1天、1個月、6個月時，各注射乙肝疫苗一次?！　。涸绠a(chǎn)兒呼吸中樞相對更不成熟，呼吸節(jié)律不規(guī)則，可發(fā)生呼吸暫停?！　。喊察o時，心率較足月兒快，平均120～140次／分，血壓也較足月兒低。由于早產(chǎn)兒胎糞形成