【文章內容簡介】 抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。(1)藥劑科要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。(2)按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。(3)以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。(4)認真做好合理用藥監(jiān)測工作，要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。(5)建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品和高危藥品的安全管理制度，并認真落實；加強對搶救藥品、科室備用藥品、自帶藥品管理。第七節(jié) 加強臨床檢驗的質量控制貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量評價。第八節(jié) 臨床用血管理為貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，制定了《新泰洪強醫(yī)院臨床用血管理辦法》，進一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。第九節(jié) 病歷書寫管理 貫徹落實《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動，消除丙級病歷。第十節(jié) 優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。門診有就診導醫(yī)、咨詢及輪椅、擔架車、開水、雨傘等其他便民服務。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，大力宣傳電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。以確保醫(yī)療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。第十一節(jié) 患者安全目標管理繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，實現患者十大安全目標(患者十大安全目標醫(yī)務科已下發(fā))。第十二節(jié) 宣教管理廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關科普讀物和宣教材料，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用醫(yī)院及各科室編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。圍繞“醫(yī)院等級評審”、“醫(yī)院標準化建設”主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。(1)利用醫(yī)院網站、電子屏開辟專欄，醫(yī)院文化長廊等形式宣傳活動的先進做法和經驗。(2)加強輿論引導。利用報刊、電視臺等大力宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績；宣傳管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。第三章 醫(yī)療質量管理的措施和方法第一節(jié) 醫(yī)療技術的管理醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入管理制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術項目報醫(yī)務科，由醫(yī)療質量管理委員會審定批準后方能實施。醫(yī)務科為每一項目應建立醫(yī)療技術檔案，以備查。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。第二節(jié) 基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)療管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息系統(tǒng)等方面的管理。是質量管理中最基本的一環(huán)?；A醫(yī)療質量是質量品質之魂，基本規(guī)章制度是質量品質之神。只有嚴格執(zhí)行各項基本規(guī)章制度，確?；疽?guī)章制度的權威性與嚴肅性，才能有過硬的基本醫(yī)療質量的高素質、高水平。質控科、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，對檢查結果進行分析、評價，提出整改措施，將檢查結果與績效分配方案掛鉤。 醫(yī)療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、輸血管理委員會，每季度組織一次全面醫(yī)療質量檢查，對檢查結果進行分析評價，提出質量改進措施，由相關職能科室負責實施?？剖屹|量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，分析與評價檢查結果，并作好記錄和科室內考核，填寫科室質量控制記錄表，自留一份備查，上交質控科一份（每月5號前）。醫(yī)院對醫(yī)療質量考核中存在的問題進行全院通報。針對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。第三節(jié) 環(huán)節(jié)質量管理醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，并且環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理中有眾多的質量控制鏈，每個控制鏈中又有若干環(huán)節(jié)質量控制點，每個環(huán)節(jié)質量控制點各有其不同的質量特性、質量結構與質量標準要求，如診療質量、手術質量、護理質量、病歷書寫質量、各種檢驗、檢查質量、醫(yī)學影像質量等。因此，環(huán)節(jié)醫(yī)療質量是醫(yī)院質量管理全過程中，最為復雜、難度最大也是最為重要的關鍵所在，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。環(huán)節(jié)質量管理必須建立在“三基三嚴”基礎之上，只有具備淵博的基本知識、扎實的基礎理論、過硬的基本技能與嚴肅的作風、嚴謹的態(tài)度、嚴密組織的高素質群體，才能確保環(huán)節(jié)醫(yī)療質量的高水平。 強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。 抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。 （8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。 （11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。 （12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 第四節(jié) 終未醫(yī)療質量管理終未醫(yī)療質量是醫(yī)療服務活動的最終評價，是診療過程中眾多環(huán)節(jié)質量的效果綜合，它是反映醫(yī)院整體水平與醫(yī)護人員整體素質的重要指標。 加強全員質量意識教育，教育所有醫(yī)務人員轉變思想觀念，實現從醫(yī)療質量管理對象向醫(yī)療質量保障主體的轉變，把是否自覺實踐“以病人為中心、以質量為核心”，作為最客觀的檢驗準則。加強投訴管理，對于院內、外投訴事件或被投訴醫(yī)務人員，要認真查處，已經核實必須按照醫(yī)院《新泰市洪強醫(yī)院投訴管理辦法》嚴肅處理。加強病案管理，各科室必須嚴格執(zhí)行《病案管理制度》、《病案歸檔制度》，各終末質控員加強責任心，以高度負責的態(tài)度做好終末質控工作，對查出的問題及時反饋，各科室根據反饋意見，制定整改措施，限期改正。第四章 醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)質量標準與措施第一節(jié) 醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)質量標準與措施（一）危急重患者質量安全管理標準及措施 ： (1)危急重患者診斷搶救治療快速、高效。 (2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范。 (3)危急重患者急診會診應在10分鐘內到達現場。 (4)門診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診，疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。 (5)緊急手術應在30分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。 (6)危急重患者搶救成功率≥80%。 (7)急救藥品物品齊全，設備處于功能狀態(tài)。 ： (1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。 (2)為危急重患者開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程。 (3)危急重患者的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，必須有醫(yī)護人員護送，并準備必要的搶救藥品和設備。 (4)參加相關培訓，人人熟練掌握危急重患者的搶救治療程序和技術操作標準。 (5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診。 (6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 (7)嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。 (8)及時與患者家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診療措施、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療知情同意書。 (9)及時完成病歷書寫和記錄。 (10)加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核。出現醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。（二）圍手術期管理標準和措施 ：(1)術前檢查齊全，準備完善。(2)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。(3)主管醫(yī)師做好術前小結記錄，三級及三級以上手術有術前討論，重大（特殊）手術上報醫(yī)務科。(4)手術人員安排按照《手術分級管理制度》標準執(zhí)行。(5)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。(6)麻醉師術前必須查看患者，制定麻醉方案。(7)手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。(8)手術中如確需更改原訂手術計劃，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或分管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。(9)術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。(10)術后即時完成術后首次病程記錄。手術記錄應在手術結束后24小時內完成。(11）麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師術后1小時內查看患者，并及時記錄。(12）消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。(13）手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。(14）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 ：(1)嚴格執(zhí)行手術相關制度和圍手術期管理制度。(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。(3)做好各項術前準備工作。(4)術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。(6)提前通知手術相關部門做好手術準備。(7)嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。(8)麻醉師必須進行麻醉探視，做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格執(zhí)行查對制度、手術安全核查制度。(12)嚴格請示或匯報原訂手術計劃的變動，術中發(fā)現異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師或科主任，必要時應立即向醫(yī)務科、分管院長匯報。(13)及時書寫、認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須進行病理檢查，并展示給患者及家屬。(15)