【文章內(nèi)容簡介】 她又有陰寒證的話，注意，書上沒有提出過，這個概念供你們參考，我覺得提得還合理，陰凝，這是臨床上的事實，疑難病里面還有不少是陰凝的病。陰凝的病，要劫陰，要通陽，到了陰凝就不是用附子了，那是氣分的，營分的就是鹿角，走血分的就是鹿角、鹿角霜、天雄、 雄黃。但是人體是復雜的，我在很早就提出過陰陽分布不平衡，氣血分布不平衡，津液分布不平衡，這是常有的事，比如臉上通紅手厥冷，那就是 陽氣沒到達手腳而上了臉，寒熱夾雜，上寒下熱就是陰陽不平衡，外寒里熱必然會造成陰陽不平衡、分布不均勻。那么這種錯雜，就在很小的范圍內(nèi)陰陽錯雜在一起，陰凝以后，陽郁在局部而化成熱毒，而且因為是從 營、血、陰這條線發(fā)展來的，所以這個熱毒是深人在血分，所以治療就要走血分、陰分，這個熱毒就要用犀角，我們用的羚羊角代犀角，用大量的丹皮，要從血分來清解熱毒，與溫陽的藥、通陽的藥、劫陰的藥、苦溫的藥合用。這里我想談點題外話，陰陽錯雜最常見的證候，是在厥陰病里面，厥陰病最常見的證候就是厥陰病提綱“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，但是這個厥陰病提綱有消渴，主要是氣分的陰陽錯雜，寒傷陽是從衛(wèi)分、氣分到陽逐漸發(fā)展的。熱為郁而化熱，氣分的熱為主。 這種陰陽毒一般是走營血、陰凝這個角度發(fā)展來的。一氣一血，一陰一陽，兩個途徑不一樣。厥陰病的特點是陰陽錯雜，虛實夾雜，跟其他疾病 不一樣。所以用藥也就要陰陽錯雜，大家就會懂得為什么用鱉甲的同時又用雄黃，如果沒有雄黃，可以用鹿角霜加天雄，天雄比附子入血分的力量稍微好點，但也好不到哪去，當然還可以選些其他藥，若陽虛得比較厲害 一點，要入血分，用仙茅來代雄黃都可以。用這樣一些藥，慢慢就會長好。這個病人后面全好了，但其中一個功勞應歸功于我們醫(yī)院的戴主任， 他問：“老姚啊，她熱得這個樣子，用這么多熱藥混在一起我不放心啊， 可不可以用654 2啊?”這主意真好，我拍案叫絕，654 2是抗膽堿藥， 是擴張毛細血管的，有點類似于中醫(yī)的通陽藥。結(jié)果6542用上去以后， 病情緩解更快。所以我慎重地推薦654 2治療陰陽錯雜，我們站在中醫(yī)的角度審查西藥，我倒沒有那么大的口氣來建立中醫(yī)的西藥學，但是有些經(jīng)驗，有些理論也是能夠借來旁通的。其實治療中間也用了大量的附子，因為她在氣分也有濕，用大量的附子也幫助了一下，但是注意，這樣的病主要在血分，附子的作用主要是幫助燥一下氣分的濕，并不起最重要的作用。那么在這樣陰陽錯雜的時候，如果陰毒里面也瘀有熱毒的時候，用陽和湯也好，用大量的桂枝的基礎上也好，用鹿角或者鹿角霜也好，都要加一點丹皮、銀花、黃連。這四個病例我就介紹到這里，介紹的目的還是要講當歸四逆湯，所以下面談幾點啟迪。二、幾點啟迪1，當歸四逆湯主要是用以治療厥陰傷寒表證的方劑當歸四逆湯以通經(jīng)和營為主，微具外發(fā)之力，以解厥陰經(jīng)脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻于厥陰經(jīng)脈，當然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經(jīng)脈，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。也就是說， 相對于居人體之里的臟腑而言，經(jīng)脈屬表，更何況《傷寒論》所闡述的寒邪是由外寒所致。這個時候就不宜用四逆湯，不能用附子、干姜、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會變成壞病， 一系列的問題都會出來，相火旺盛、燥熱傷陰，什么都會生出來，更談不上穩(wěn)定的療效。那么厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什么不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證“脈浮，頭項強痛”，她一個都沒有，主癥不具備，雖然有一部分血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛或者巔頂痛，也會出現(xiàn)頭痛，但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽經(jīng)脈所出現(xiàn)的癥狀。她也不會像太陽經(jīng)以及手太陰肺經(jīng)的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條 “少陽中風，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩”，少陽經(jīng)脈循耳前后，入耳中，所以少陽中風就耳鳴耳聾，到目外眥可以眼睛紅，就像西醫(yī)講的口眼咽感冒綜合征，厥陰表證不是這樣的，不會兩耳無所聞，所以也不是少陽之表。它不是太陽之表，不是太陰之表，也不是少陽之表，甚至全身惡寒 的癥狀都不突出，只是全身有點怯寒，像第二例的精神分裂癥穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會表現(xiàn)成我們現(xiàn)在所講的惡寒。那么它也沒有厥陰里證，從《傷寒論》350條的記載來看，當歸四逆湯所治療的患者有手足厥冷與脈細欲絕兩癥，與厥陰虛寒里證的臨床表現(xiàn)非常近，同時，脈象到了“欲絕”的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，臨床事實也證實適應于當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，多數(shù)脈沉， 例如前面所舉病例，即使是相對單純的厥陰表證的例一和例二，其脈亦沉，這就更像里證，那么，如何與厥陰傷寒里證相鑒別呢？鑒別的要點就是《傷寒論》301條麻黃附子甘草湯所說的“無里證”，也就是說，適用于當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，不具備對應的厥陰里證的主癥。比如與厥陰里寒的吳茱萸湯證相鑒別，厥陰表證沒有嘔逆、干嘔、吐涎沫、煩躁欲死，也無胃痛、腹脹痛、下利，無陽虛或亡陽之癥，如果有嘔吐、下利的話那就是合病了，那就是厥陰里寒了，就要加吳萸、生姜了，要加附 子、干姜了。它也沒有厥陰之里的陰陽錯雜這個特征，陰陽錯雜最常見的一個癥狀就是煩躁，我不知道大家有沒有注意過這個問題？ “煩躁欲死”（308條） 如何解釋？ “躁不得臥”（243條）如何解釋？ “躁無暫安時”（337條）又怎么解釋？其實煩和躁是不同的。陽就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥， 厥陰病的蛔厥，靜而復時煩，厥陰病經(jīng)常出現(xiàn)煩。陰躁是什么呢？躁是手足躁擾，好像手腳都沒地方放，四肢躁擾不安才叫躁。陰盛的就躁，陽盛的就煩，厥陰病陰陽錯雜，常見的就是陰陽相爭，它不但可以煩，而且可以躁，也可以同時出現(xiàn)，還可以煩躁欲死、煩躁不得臥。張仲景從臨床事實，從理論來分析，少陰病的吐利本來就是一個陰寒證，它突然轉(zhuǎn)得又煩又躁，是從少陰轉(zhuǎn)到厥陰了，這個時候用四逆湯就不如用吳茱萸湯，很多病人只要一兩天不死，少陰陽脫不出現(xiàn)，就會轉(zhuǎn)到厥陰的陰陽錯雜上去， 像中毒性休克多數(shù)都是陰陽錯雜，四肢厥冷，高燒不止，舌苔焦黃。這個病人沒有陰陽相爭的煩躁證，所以就跟厥陰里證鑒別出來了。那么它的診斷要點就是具備風寒痹阻經(jīng)脈與營血痹阻之癥，而無明顯的里證。(1)寒痹厥陰經(jīng)脈營血之證：有受寒史；肢厥（包括手足厥冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等）；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗， 指趾暗紅、手足或指趾黯黑等）；手足痛，或指節(jié)、足趾、腕踝痛，甚至肘膝痛。以上諸癥，輕者遇寒則作，得熱則除；重者病終不除，然遇寒則癥劇，得溫則癥減。(2)風犯厥陰經(jīng)脈營血之證：多有汗出當風史，或平時常臥寐吹風。 肢麻（包括手足麻、指麻、指頭麻、臂麻、全身膚麻，甚至微痹而木）； 竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛）時作，或時重時輕；少數(shù)現(xiàn)筋惕肉瞷，甚則筋急拘攣；脈常弦。(3)厥陰經(jīng)脈血痹之證：脈沉細（重者脈細欲絕，次者脈沉細如絲， 輕者脈略沉細）；面色及手足膚色欠華（萎黃者居多，少數(shù)面色微黃， 或面暗滯）；爪甲欠華不堅（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、 爪甲難長）；或皮下赤絡隱隱而色暗，或青絡較暴露突起；常有肢痛或循經(jīng)脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經(jīng)量少色暗。(4) 病屬厥陰之表：血痹的現(xiàn)癥（肝藏血、主疏泄）；寒風之象 (“厥陰之上，風氣治之”，且肝多實證）；兼證多合并厥陰里證（如第二、 第三例）。治療多兼以養(yǎng)肝血及活血，善后多以養(yǎng)肝血及活血為主；現(xiàn)癥基本上均屬體表組織、器官的異常，且以經(jīng)脈現(xiàn)癥突出，而無里證。2，當歸四逆湯的加減運用疾病是一個變化的過程，不能一成不變地看待，更不能一成不變地來處治，這就決定了我們在臨床上不宜一成不變地用一個固定的方劑，來治療一種病或證。我們在運用當歸四逆湯治療厥陰營血分的傷寒表證時，常常需要根據(jù)病變性質(zhì)的變化來加減運用。營氣痹阻較甚者，即可涉及統(tǒng)營衛(wèi)的太陽經(jīng)，進而影響皮毛，引起肢冷，膚痛，甚至觸摸即痛甚；進一步皮膚失營失養(yǎng)日久，即可變性如無毛、失皺、光亮、變紫、變硬、變厚（如硬皮病）——治宜重用桂枝，當歸改用當歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎、片姜黃等。寒邪凝結(jié)營氣——凍瘡而腫：加皂刺、乳香、沒藥。營痹發(fā)展為經(jīng)脈血?！瓷醪怀蚱は陆Y(jié)節(jié)、按之則痛，或局部變暗：加乳香、沒藥、甲珠、田七。寒偏重——則肢厥甚，患處惡寒明顯：重用桂枝、細辛，減芍藥。風偏重——則麻甚，或兼現(xiàn)膚癢，或掣痛筋惕明顯：加川芎、羌活、 獨活、紫荊皮。風寒夾濕——可兼現(xiàn)四肢漫腫、按之如泥，肢重，或關節(jié)痛甚，脈澀 (如第四例）：加重木通，加羌活、獨活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡、松節(jié)。若兼厥陰里寒——兼現(xiàn)胃痛，腹痛而喜溫，嘔逆，下利：加吳茱萸、 生姜、花椒、干姜等（如第三例）。若兼厥陰里熱或郁火——可兼現(xiàn)口苦，心煩不寐，多語，罵詈不休， 驚狂等：加左金丸、黃芩等（如第二例）。若血虛重——則眩暈明顯，兼現(xiàn)心悸、爪甲變質(zhì)：重用全當歸，加大量雞血藤。若病情進一步發(fā)展，還可出現(xiàn)以下情況：營痹血瘀發(fā)展為陰凝——可兼現(xiàn)局部紫黑發(fā)木、塌陷萎縮：去木通與白芍，加鹿角霜、天雄，桂枝改肉桂。血瘀陰凝發(fā)展為瘀毒陰毒（兼少陰）——可兼現(xiàn)局部紫黑痛甚，潰爛至骨，長期不能愈合：去木通、白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子，桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654 2靜脈緩滴。血瘀陰凝發(fā)展為瘀熱毒及陰陽毒——厥冷的同時，可見自覺手足內(nèi)里灼熱疼痛，或喜冷，或喜熱，局部紅、紫、黑、白間現(xiàn)，潰爛難愈，流水流膿，流血或紅或暗、或濃或?。喝グ咨帧⒛就?，合“升麻鱉甲湯”，加附子、鹿角、犀角（羚羊角代）、黃連，重用丹皮。與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。尚可兼它經(jīng)為病，變化亦多。當歸四逆湯證，一個簡單的證候就涉及這么多種病，所以說身體的很多基本變化都是一致的，這就造成異病同治的基礎，病種的疾病分類法是人類醫(yī)學發(fā)展的初級階段，綜合變化性才是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢和高級階段，大家一定要站穩(wěn)這個立場。今天就談到這里，時間緊張，才疏學淺， 精力不濟，請大家原諒。(注：因時間關系，在講座現(xiàn)場姚教授僅對第二部分做了簡略的敘述， 為保證文章的完整性，此文第二部分主要內(nèi)容由講義補入）當歸四逆湯加減治愈疑難病的啟迪（一）江西中醫(yī)藥大學 姚梅齡教授當歸四逆湯是一個大家很熟悉的方，估計在座各位也經(jīng)常用，體會也比較深切。雜志上用當歸四逆湯治療疑難病的報導也不少，比如治療血管閉塞性脈管炎、周圍神經(jīng)炎、凍瘡、血管神經(jīng)性頭痛、周期性麻痹，還有治療婦女的月經(jīng)病等。今天主要想介紹用此方治療未見報道的幾種新疑難病，在此基礎上，對有關此方應用的幾個重要問題進行探討。主要講四個病例，第一個是單純的厥陰風寒表證，第二個是厥陰表證兼里，第三個是復雜證候，病因比較復雜，病機也比較復雜，也兼了幾個病所，第四個是錯雜證候，就我的知識范圍而言，書上和雜志上都沒有介紹過用當歸四逆湯來治療這類病例。我想通過這幾個病例，由淺入深，由簡單到復雜，分析當歸四逆湯的基本原理及應用規(guī)律。一、臨床病例皮肌炎這個病例是我的鄰居，女性，就診時32歲，是一個電器修理工人。西醫(yī)診斷皮肌炎，證屬初起。她是因為冬季剛至，受寒后慢慢產(chǎn)生手腳痛，來診時雖身穿厚衣褲，仍不能緩解，但患者自覺并不是十分怕冷，沒有頭痛項強及惡心嘔吐等，飲食、大便正常，小便清，稍有頭暈，無心悸，平時月經(jīng)量偏少，色略暗，偶有血塊，月經(jīng)前后無明顯不適。檢查時發(fā)現(xiàn)她腳上有一個一個的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有點輕度壓痛，同時發(fā)現(xiàn)他的陽性癥狀及體征就是四肢相當冷，清冷，脈沉細，其他癥狀很少。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個疑難病。當時診斷為厥陰風寒表證，但是她是不是血痹呢？第一，她手腳稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滯，因為她還有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續(xù)性的，脈象有些不流利。那么這就不僅僅是血滯，她就跟《傷寒論》所講的當歸四逆湯證有點區(qū)別，區(qū)別就在于她在血滯的基礎上，發(fā)展成了血瘀。張仲景原文并沒有講有結(jié)節(jié)的存在，但是我們根據(jù)辨證的通則發(fā)現(xiàn)她經(jīng)脈的血也瘀結(jié)了。無論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產(chǎn)生的原因一樣，是寒痹經(jīng)脈之氣血而導致血滯、血瘀。既然是由寒所導致的，就必須用當歸四逆湯，用桂枝、細辛這些辛溫通經(jīng)的藥，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個后果。因為張仲景的當歸四逆湯主要是用于血滯，而對血瘀的作用不太好，所以我加了田七這類活血化瘀藥，共用了十二劑藥，病就痊愈了，直到現(xiàn)在還沒有復發(fā)。為什么要講表證呢？在這種初期的時候，如果光抓住活血化瘀，用什么雷公藤一類辛溫通竄的藥，而不用通經(jīng)發(fā)表的藥，從理論上講，效果不會好。柯韻伯把當歸四逆湯列為桂枝湯的加減方，從解表、發(fā)表這個角度來講，柯韻伯是對的，解表在臨床治療中十分重要，之所以中醫(yī)的急性病很多都去看西醫(yī)，之所以很多病從輕治到重，其中一個重要的原因就是中醫(yī)表證的理論以及證候分類的闡述不夠詳細和系統(tǒng)，臨床上不重視表證的治療，這是個很大的問題。精神分裂癥患者姓周，女性，看病時44歲。初診是在1968年中秋節(jié)后第二天凌晨5時，當時我在江西某縣醫(yī)院上班?；颊邇煞驄D平時經(jīng)常吵架，中秋節(jié)時因為家庭經(jīng)濟問題又大吵一通，傍晚患者沉默發(fā)呆一個多小時以后，突然出現(xiàn)精神錯亂，毫無目標的罵詈不休，語無倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時，諸癥加劇，就找我去看。用當歸四逆湯來治療精神分裂癥簡直有點匪夷所思，但是如果分析她的病因病機，也就不奇怪。這個病人是中秋節(jié)當天吵架以后發(fā)生精神分裂癥，語無倫次，罵詈不休，到丑時加重。《傷寒論》說“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，也就是說厥陰經(jīng)在丑至卯這一段時間經(jīng)氣較旺。張仲景觀察到，六經(jīng)有生理旺時，因而在疾病上，在生理之氣旺的時候，正氣一鼓作氣戰(zhàn)勝了邪氣，那疾病就痊愈了。所以說單純的厥陰病如果要好了，在一天當中的什么時候好？就是從丑至卯上。但在臨床上大多表現(xiàn)出來的是癥狀加劇，這是因為雖然這一段時間經(jīng)氣較旺，但并不能完全驅(qū)除邪氣，而出現(xiàn)了正邪交爭、互不相讓的情況，所以癥狀會加劇，也就是說正氣也沒有完全打勝，邪氣也沒有完全退盡，那就導致經(jīng)氣旺時正邪相搏的癥狀就更顯著，所以有傷寒注家說“得旺時而甚”。所以大家要注意，張仲景講六經(jīng)病得旺時而愈，實際上還有一層理解，便是“得旺時而劇”。這個病人就是這個特點，這提醒我們此病可能與厥陰相關，為什么早晨四五點鐘叫我出診，因為她到了丑時就不得了