【正文】 當(dāng)歸四逆湯治愈疑難雜癥的幕后細(xì)節(jié)與啟迪——姚梅齡 當(dāng)歸四逆湯治愈疑難雜癥的幕后細(xì)節(jié)——姚梅齡 當(dāng)歸四逆湯是一個大家很熟悉的方，估計在座各位也經(jīng)常用，體會也比較深切。雜志上用當(dāng)歸四逆湯治療疑難病的報道也不少，比如治療血管閉塞性脈管炎、周圍神經(jīng)炎、凍瘡、血管神經(jīng)性頭痛、周期性癱瘓，還有治療婦女的月經(jīng)病等。今天主要想介紹用此方治療未見報道的幾種新疑難病，在此基礎(chǔ)上，對有關(guān)此方應(yīng)用的幾個重要問題進(jìn)行探討。主要講四個病例，第一個是單純的厥陰風(fēng)寒表證；第二個是厥陰表證兼里；第三個是復(fù)雜證候，病因比較復(fù)雜，病機(jī)也比較復(fù)雜，也兼了幾個病所；第四個是錯雜證候。就我的知識范圍而言，書上和雜志上都沒有介紹過用當(dāng)歸四逆湯來治療這類病例。我想通過這幾個病例，由淺入深，由簡單到復(fù)雜，分析當(dāng)歸四逆湯的基本原理及應(yīng)用規(guī)律。一、臨床病例1，皮肌炎 這個病例是我的鄰居，女性，就診時32歲，是電器修理工人。西醫(yī)診斷皮肌炎，證屬初起。她是因為冬季剛至，受寒后慢慢產(chǎn)生手腳痛，來診時雖身穿厚衣褲，仍不能緩解，但患者自覺并不是十分怕冷，沒有頭痛項強(qiáng)及惡心嘔吐等，飲食正常，大便正常，小便清，稍有頭暈，無心悸，平時月經(jīng)量偏少，色略暗，偶有血塊，月經(jīng)前后無明顯不適。檢查時發(fā)現(xiàn)她腳上有一個一個的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有點(diǎn)輕度壓痛，同時發(fā)現(xiàn)她的陽性癥狀及體征就是四肢相當(dāng)冷，清冷，脈沉細(xì)，其他癥狀很少。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個疑難病。當(dāng)時我診斷為厥陰風(fēng)寒表證，但是她是不是血痹呢？第一，她手腳稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滯，因為還有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續(xù)性的，脈象有些不流利。那么這就不僅僅是血滯，與《傷寒論》所講的當(dāng)歸四逆湯證有點(diǎn)區(qū)別，區(qū)別就在于她在血滯的基礎(chǔ)上，發(fā)展成了血瘀。張仲景原文并沒有講有結(jié)節(jié)的存在，但是我們根據(jù)辨證的通則發(fā)現(xiàn)她經(jīng)脈的血也瘀結(jié)了。無論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產(chǎn)生的原因一樣，是寒痹經(jīng)脈之氣血而導(dǎo)致血滯、血瘀。既然是由寒所導(dǎo)致的，就必須用當(dāng)歸四逆湯，用桂枝、細(xì)辛這些辛溫通經(jīng)的藥，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個后果。因為張仲景的當(dāng)歸四逆湯主要是用于血滯，而對血瘀的作用不太好，所以我加了田七這類活血化瘀藥，共用了12劑藥，病就痊愈了，直到現(xiàn)在沒有復(fù)發(fā)。為什么要講表證呢？在這種初期的時候，如果光抓住活血化瘀，用什么雷公藤一類辛溫通竄的藥，而不用通經(jīng)發(fā)表的藥，從理論上講，效果不會好。柯韻伯把當(dāng)歸四逆湯列為桂枝湯的加減方，從解表、發(fā)表這個角度來講，柯韻伯是對的，解表在臨床治療中十分重要，之所以中醫(yī)的急性病很多都去看西醫(yī)，之所以很多病從輕治到重，其中一個重要的原因就是中醫(yī)表證的理論以及證候分類的闡述不夠詳細(xì)和系統(tǒng)，臨床上不重視表證的治療，這是個很大的問題。2，精神分裂癥患者姓周，女性，看病時44歲。初診是在1968年中秋節(jié)后第二天凌晨5時，當(dāng)時我在江西某縣醫(yī)院上班。患者兩夫婦平時經(jīng)常吵架，中秋節(jié)時因為家庭經(jīng)濟(jì)問題又大吵一通，傍晚患者沉默發(fā)呆一個多小時以后，突然出現(xiàn)精神錯亂，毫無目標(biāo)的罵詈不休，語無倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時，諸癥加劇，就找我去看。用當(dāng)歸四逆湯來治療精神分裂癥簡直有點(diǎn)匪夷所思，但是如果分析她的病因病機(jī)，也就不奇怪。這個病人是中秋節(jié)當(dāng)天吵架以后發(fā)生精神分裂癥，語無倫次，罵詈不休，到丑時加重。《傷寒論》說“厥陰病欲解時， 從丑至卯上”，也就是說厥陰經(jīng)在丑至卯這一段時間經(jīng)氣較旺。張仲景觀察到，六經(jīng)有生理旺時，因而在疾病上，在生理之氣旺的時候，正氣一鼓作氣戰(zhàn)勝了邪氣，那疾病就痊愈了。所以說單純的厥陰病如果要好了，在 一天當(dāng)中的什么時候好？就是從丑至卯上。但在臨床上大多表現(xiàn)出來的是癥狀加劇，這是因為雖然這一段時間經(jīng)氣較旺，但并不能完全驅(qū)除邪氣， 而出現(xiàn)了正邪交爭、互不相讓的情況，所以癥狀會加劇，也就是說正氣也沒有完全打勝，邪氣也沒有完全退盡，那就導(dǎo)致經(jīng)氣旺時正邪相搏的癥狀就更顯著，所以有傷寒注家說“得旺時而甚”。所以大家要注意，張仲景講六經(jīng)病得旺時而愈，實(shí)際上還有一層理解，便是“得旺時而劇”。這個病人就是這個特點(diǎn)，這提醒我們此病可能與厥陰相關(guān)，為什么早晨四五點(diǎn)鐘叫我出診，因為她到了丑時就不得了了，坐不住，按都按不下去，見人就罵，就想打。當(dāng)時去了就見她坐在那里，叉著手罵月亮：“你月亮算什么東西啊，你看我？你算老幾啊?”指著月亮語無倫次地罵罵咧咧，說些很荒謬的話。她加重的時候就是厥陰經(jīng)旺時，厥陰有兩經(jīng)，足厥陰肝和手厥陰心包，兩經(jīng)的經(jīng)氣都應(yīng)該在這個時候旺。把她手拉過來一 摸，真是手足厥冷呀！這是我沒想到的，因為“諸躁狂越，皆屬于火” 嘛，那怎么會手足厥冷呢？ “登高而歌，棄衣而走”嘛，可她中秋節(jié)還穿著棉衣。然后一摸脈，脈細(xì)如絲，要比絲線那個絲要更細(xì)，那么一下就想到這可能是厥陰病了?！秱摗返?50條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，沒到欲絕，但她的脈細(xì)得很，接近欲絕，這兩個主癥對上了。當(dāng)然她還有其他一些證候，有四五天沒解大便，但是腹無所苦，也沒有想要大便的感覺，并不像大承氣湯證那樣腹部痞滿硬痛拒按，那要不要考慮陽明腑實(shí)證呢？當(dāng)時沒有電燈，我拿手電筒一照，她的舌苔有點(diǎn)黃，當(dāng)然我也有點(diǎn)懷疑自己，因為手電筒的燈泡也有一點(diǎn)點(diǎn)黃光啊，黃光譜的特點(diǎn)是如果有點(diǎn)淡黃色看起來它反而顯白色，并不能把白色染黃，但光線較暗，還是看不太清楚。另外她還有一個癥狀，就是站在黑暗里頭，眼睛熠熠生光，這是厥陰之火上炎的癥狀。這時我就想起我父親治療一個17歲小女孩的精神分裂癥，那個17歲的小女孩也是躁狂，一下子就飛奔出房間的，幾個人都抓不住，當(dāng)時用的是當(dāng)歸四逆湯加左金丸。給她用熱藥，我真有些擔(dān)憂，她明明有心火，還用熱藥？我父親當(dāng)然也考考我為什么，然后給我分析這些道理，當(dāng)然后來這個病治好了。那么現(xiàn)在這個病人，我就給她用這個方子，當(dāng)歸四逆湯加左金丸，只吃了1劑下去，第二天就解大便，解出來一粒一粒黑色的大便。 左金丸不是止瀉的藥嗎？怎么有通便的效果呢？因為肝主疏泄，如果肝氣郁結(jié)了，不能疏泄氣機(jī)，腑氣就可能不降，就會大便不解。正因為她是因為肝氣郁結(jié)引起的腑氣不降，所以這不是燥結(jié)的大便，不是脾胃本身的問題，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而當(dāng)郁火一解，大便就自然解出來 了，當(dāng)然整個癥狀就好轉(zhuǎn)許多，罵詈也停止了，下午還睡了5個小時左右。那么這個病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有罵詈不休、不識人、語無倫次，這是心包之火呀，怎么能用桂枝、細(xì)辛呢？只能用 “火郁發(fā)之”來解釋，這是因為她是郁火內(nèi)攻，是表寒未解，郁而生火， 內(nèi)攻厥陰心包之臟。火郁就要散、要宣，用什么宣發(fā)呢？就是用辛溫解表的辦法來宣發(fā)寒郁之火，只有在用通經(jīng)脈、走表的辛溫發(fā)散藥的前提下，再佐一點(diǎn)苦寒藥，這個火就自平了。這里提示了兩個問題：第一，一個 火，一個寒，看似矛盾，其實(shí)是寒在表、火在里，寒郁而生火，也就是 “寒包火”，即寒在經(jīng)脈，火在臟腑而已，這樣有寒有火就得到了很好的解 釋；第二，她是厥陰病，不但有時間的特點(diǎn)，而且有心包的火證，即神志方面的改變，這是心包之厥陰病，也就是說她這個心包之火是來源于厥陰之表，由厥陰經(jīng)脈向里面發(fā)展。精神分裂癥不好治，但是我們抓住病機(jī)根本所在，從厥陰之表入手。 所以在治病的時候，要注意表證，要注意解表。像這樣的病，通過解表，治療的效果極好。我們假設(shè)，初期就用大黃、黃連這些瀉火的藥，用牛黃清心丸，其結(jié)果會怎樣呢？至少在理論上我們可以分析，有很多癡呆的， 本來是狂躁的，越醫(yī)越沉靜，越醫(yī)越呆，病人的情緒極度的低落，這就是壓抑過了頭，就很有可能由狂證變成癲證，慢慢到后期，檢查還可能發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì)萎縮。如果你初期就知道用辛溫發(fā)表，稍加苦寒瀉火的藥，可能就是另一種情況了。這樣的病我還是治療過幾例的，當(dāng)然也不都是這么簡單，有的合并痰濕，那就要復(fù)雜一點(diǎn)。那么這第二個病例與第一個有所不同，第一個病例是很單純的厥陰表證，第二個病例就是表證兼里，表有風(fēng)寒閉阻，里有郁火，厥陰表里相間，有表有里。3，硬皮病羅某，女，48歲，2006年8月18日初診。這個病人的主要特點(diǎn)是手掌發(fā)黑20多年，雙手指腫脹活動不靈及手指疼痛10多年。手的皮膚變厚， 變硬，變得像蠟一樣光，像鏡面一樣光，也有10多年了。這個病是什么情況呢？我們這里是談當(dāng)歸四逆湯證，那么這個病人也有寒犯厥陰之表的主癥，有哪些依據(jù)呢？首先她一到冬天病就厲害，手指變紫暗，到春、夏、 秋紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調(diào)就變紫暗，熱水洗就會好一 點(diǎn)。這是寒邪的特點(diǎn)，得寒則劇，得溫則減嘛，一到冬天或者到空調(diào)房間就手足寒冷，而且冷得疼痛難忍，寒主痛嘛。再一個，一遇寒，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐漸消失，以后就慢慢變成蠟樣光澤，嚴(yán)重的地方光澤如玻璃。這是什么原因呢？這是因為寒主收引，皮膚緊急，而且摸她的手背，她就疼得要命。這顯然是寒痹，寒邪痹阻了營分，摸都摸不得，這是寒象。還有脈沉，當(dāng)然主要是關(guān)尺的脈沉，這也是寒象。所以我們找到了寒的依據(jù)，這是第一，寒邪較重。第二，她有“風(fēng)”的依據(jù)，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，實(shí)際上當(dāng)歸四逆湯的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)該是風(fēng)寒痹表。而這個病人不但有在表經(jīng)脈的風(fēng)證，還有在里的風(fēng)證，她眩暈特別厲害，有時候覺得周圍的東西都會旋轉(zhuǎn)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，這是內(nèi)風(fēng)。她表風(fēng)的表現(xiàn)是什么？食指尖相當(dāng)麻木， 麻都屬于風(fēng)或者血痹，虛風(fēng)或者實(shí)風(fēng)，她嘴唇也有麻木的感覺，麻得象蠟樣，那也是風(fēng)，當(dāng)然嘴唇的風(fēng)主要是脾經(jīng)的風(fēng)，屬脾經(jīng)在表之風(fēng)，但是也是受厥陰的影響而來的。她還有個風(fēng)證，就是指關(guān)節(jié)的第一二節(jié)腫，像類風(fēng)濕一樣腫、脹、硬，按到就痛，屈伸不利，像風(fēng)濕痹經(jīng)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。其實(shí)西醫(yī)講得很清楚，在發(fā)展期的硬皮病，久則關(guān)節(jié)受損，也會心臟受損，腎臟受損，但是并沒講到肝臟受損，這是個理論問題。何況她還有舊傷，她的左膝關(guān)節(jié)碰傷了以后，碰到下雨天就疼痛。她腎經(jīng)還有風(fēng)濕， 腰痛如刀割，難以俯仰，這是厥陰和腎經(jīng)之表證，又有風(fēng)濕加上瘀血的痹阻。因此，她有風(fēng)，有寒，脈有弦象，弦可以主寒，可以主風(fēng)。第三，她還有濕，何以見得有濕呢？她有這樣一些癥狀，她的指頭腫脹，且很硬很脹，持續(xù)了多年，濕性纏綿，所以很可能有濕，何況她的腰痛、膝痛與陰雨天有關(guān)系。另外她舌苔比較細(xì)膩，臨床上舌苔細(xì)膩或者厚濁有裂紋往往是濕的極限，她舌苔細(xì)而有裂紋，這個要注意，這非但不是陰虛，而是濕邪。此外她小便混濁，幾乎每天早晨起來的小便都混濁，像洗米的水一樣。何況她脈象澀，這也是濕阻經(jīng)脈的表現(xiàn)。關(guān)于澀脈大家要注意，脈象澀，尤其是細(xì)澀脈，從概率來講第一位應(yīng)是濕阻經(jīng)脈，而不是瘀血；第二位是飲，停飲或者飲結(jié)；第三位才是瘀血。就是說瘀血一般來說都有澀脈，但是臨床上的澀脈并不都是瘀血，比它發(fā)生的幾率高得多的是濕和飲，所以她脈象細(xì)澀也提示她可能有濕，她存在濕邪的依據(jù)也是比較充分的，尤其是小便混濁。那么從病因來講，她比《傷寒論》所講的當(dāng)歸四逆湯證復(fù)雜，多了一 個濕，同時她還更復(fù)雜一層，她也有第一例那樣的瘀血，何以見得她不但血滯、血痹，而且還有瘀血呢？因為她的指尖會有針扎樣疼痛，她的腰像刀割樣疼痛，她的脈細(xì)澀，到了血分當(dāng)然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她還有一個瘀血的依據(jù)，這是我的看法，不一定對，就是她的皮膚厚得很，厚到你想捏皺它都不容易，很厚很厚，這個也是我作為醫(yī)學(xué)診斷參考之一，他的十指尖，兩個食指、拇指，厚到產(chǎn)生了纖維結(jié)締組織萎縮、塌陷，這應(yīng)該也是瘀血。跟第一例一樣，她不光是瘀血，她的病因還有更復(fù)雜的一面，有什么 呢？有郁熱，郁熱有哪些癥狀？她經(jīng)常覺得口干口苦，這還是小問題，她長期以來，所謂長期就是半年以上，上門齒，從第二門齒起，包括犬齒在內(nèi)，腫脹、疼痛、流膿、出血，就說明這個病涉及了陽明。口干口苦不是用厥陰表證的風(fēng)寒所能解釋的，她有熱，而且不但有熱，她還有熱毒！毒是一個大專題，希望在理論和實(shí)踐上予以澄清，我們今天不詳細(xì)講。熱毒，這已經(jīng)潰爛了，已經(jīng)出膿了，甚至可以講是火毒。她的甲溝，大拇 指、右食指的甲溝發(fā)炎，一年發(fā)炎好幾次，西醫(yī)講的所謂甲溝炎，長期流 膿，長期不能痊愈，消炎針不知道打了多少，還剩下右食指尖一個白色的膿頭點(diǎn)，痛不可觸，挨一下就痛得不得了。因為硬皮病造成生理結(jié)構(gòu)的改 變，她的皮膚的代謝功能和免疫功能、修復(fù)功能已經(jīng)很差了，一旦有感染，抗生素用籮擔(dān)來挑都不管用，這就是熱毒。注意，寒熱夾雜，我們擺擺看，她的病因有這么多種：風(fēng)、寒、濕、 瘀、熱，五種。五種講完了嗎？沒講完！她還有一個復(fù)雜的，她來看病的前幾天開始腹部絞痛，痛得厲害時就嘔吐清水，痛得手都不可觸，就是拒按。還有一個癥狀，天旋地轉(zhuǎn)，可能不光是血虛生風(fēng)，可能中焦有飲阻滯了清陽的上升，所以她還會天旋地轉(zhuǎn)，還會嘔吐，難怪脈象弦澀，弦主飲，“偏弦者飲也”，“雙弦者寒也”，這是《金匱》里面的話，澀脈主飲。 第六個病因出來了，有飲。中醫(yī)是很全面地看問題的，所有病因都必須要考慮，她有很多病因，起碼很明顯的有六個，一個也不能丟。以上是病因，那么病機(jī)呢？首先她最明顯的，比血虛還明顯的就是氣虛，因為脈象虛弱很明顯，很弱?！疤摗笔歉∪“粗疀]有力，“弱”是沉取沒有力，而她兩個寸部不沉，所以講它虛，關(guān)、尺脈，尤其尺脈沉得很， 因此能講它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微動一下就 一身大汗，這都說明是氣虛。厥陰傷寒表證的當(dāng)歸四逆湯證是以脈細(xì)為特點(diǎn)，張仲景并沒有講“脈微欲絕”，而是講“脈細(xì)欲絕”，是以細(xì)為特點(diǎn)。但是這個病人不是，這個病人以虛弱為特點(diǎn)，脈搏無力，有氣虛的機(jī)理。當(dāng)時就有點(diǎn)出乎我的意料，她尺脈這么沉，而且她的癥狀已經(jīng)兩年，門齒發(fā)黑，并已開始殃及到其他的齒，有點(diǎn)像四環(huán)素牙，說明腎氣、腎陽也不足，當(dāng)時我就暗暗吃驚。還有她左脈偏細(xì)，右脈略細(xì)，眩暈，手腳發(fā)麻，四個血虛的主癥她有三個，血虛毫無疑問，所以她符合當(dāng)歸四逆湯。她有血虛有氣虛，有這個機(jī)理，而且尺脈沉弱，牙齒開始發(fā)黑了，脾腎氣虛也有。這就是兩個機(jī)理。病所呢？也就是病位呢？第一，厥陰經(jīng)脈，也就是厥陰之表，有風(fēng)、 寒、濕、瘀，這是毫無疑問的，而且疲得還有熱，瘀得有熱毒，這毫無疑 問。那么有沒有厥陰之里呢？厥陰之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝內(nèi)有寒飲內(nèi)郁。這又牽涉到陽明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發(fā)炎也是陽明胃經(jīng)。她的牙齒變黑，腰痛如刀割，那可能厥陰之表、厥陰之里都有寒，都有虛，有虛寒；少陰之表、少陰之里也都有虛寒。這里不但有厥陰，還有胃，還有脾氣虛，還有腎虛，當(dāng)