【正文】 過了第三例，冷的程度卻沒有第三例那么厲害。第二點(diǎn)區(qū)別，她的治療史，她查到過貧血，查到過腎結(jié)石，這種血虛也可能是素體就有下焦的濕熱，熱結(jié)，可能吧，當(dāng)然腎結(jié)石不等于濕熱，但是多有濕熱，而且她吃了紅桃Ｋ以后，就出現(xiàn)表皮疼痛、腫脹、紫暗、蠟樣光，外院的專家說是紅桃Ｋ藥物中毒，其實(shí)不見得，至少我有點(diǎn)懷疑。第三點(diǎn)不同，她的起始癥狀，平時(shí)的癥狀跟第三例不同，她腳腫，凹陷性水腫，按之如泥，她手腫，手背腫，手指腫，但不像第三例那樣很厲害的脹，而是比較軟一點(diǎn)，腫就更明顯。另外還有一點(diǎn)不同，她的起病是從98年以后經(jīng)常感冒，一感冒就惡寒發(fā)熱，發(fā)熱往往超過40度，而且一惡寒就往往會寒栗而戰(zhàn)，經(jīng)過了很多西藥治療，大量使用了抗菌素，一個(gè)月少說有一次感冒，而且還用了很長時(shí)間的地塞米松。我在省中醫(yī)院講課的時(shí)候講了一個(gè)觀點(diǎn)，西醫(yī)只懂得地塞米松會引起水鈉潴流，從我們中醫(yī)角度講，地塞米松、皮質(zhì)類固醇聚濕的作用特別強(qiáng)，不是水，是濕，水和濕有區(qū)別。有的聚成濕阻，有點(diǎn)中焦團(tuán)聚，有的板結(jié)得不得了，有的四肢腫得常年累月不得消。剛才講的第三個(gè)病人有二十年的病史，但她的誤治史卻非常嚴(yán)重，大量的冷液體，大量的涼藥，大量的激素，造成寒濕，真害了她，這是我的看法，不一定對。那么現(xiàn)在這個(gè)病人，她濕氣就重得多，她腫得明顯，濕氣比第三例重得多，她在第一診時(shí)脈象緊，第三診就轉(zhuǎn)脈象濡，這是我做夢都沒想到的，脈象緊是寒嘛，當(dāng)歸四逆湯一用下去，右脈變微脈，而且變成了濡脈，后面才知道我診斷有誤，這個(gè)病人我也犯了一個(gè)錯(cuò)誤，她的濕重得多。再繼續(xù)分析，她也有瘀阻，因?yàn)轭伾习?，甚至有一點(diǎn)點(diǎn)發(fā)黑，脈象也澀，針扎樣疼痛，所以瘀阻的情況她也有。她也有郁熱，但是郁熱跟第三例有所不同，她只要惡寒發(fā)熱就會喉嚨痛，說明上有熱；她經(jīng)常心下灼熱，一吃飽飯就心下嘈雜，甚至心下灼熱；她在治療過程當(dāng)中還出現(xiàn)過陰中熱，陰道里面灼熱。上、中、下都有熱，而第三個(gè)病例，表有郁熱毒，陽明有郁熱毒，里面有郁火，這還好分析，可這例上中下的郁熱搞得我暈頭轉(zhuǎn)向，難道她三焦都有病了？她還有不同，在我手上初診的時(shí)候，她有流清鼻涕，而且剛剛用西藥抗菌素治的咳嗽停止了，這些咳嗽和流清涕不是厥陰表證所能囊括盡的，我當(dāng)時(shí)就認(rèn)為太陽經(jīng)也涉及了，反正桂枝、細(xì)辛也可以走太陽，就又加了羌獨(dú)活來照顧一下太陽經(jīng)。還有，她經(jīng)常出現(xiàn)肌肉疼，經(jīng)常出現(xiàn)疲憊感，這都不是厥陰經(jīng)脈血分風(fēng)寒所能完全解釋的，她還有額角疼，所以我當(dāng)時(shí)診斷為太陽經(jīng)病，就用當(dāng)歸四逆湯加了羌獨(dú)活，當(dāng)然也用了薏苡仁，走氣分、走衛(wèi)分來驅(qū)濕，也加了點(diǎn)赤芍，走孫絡(luò)、走經(jīng)絡(luò)來活血化瘀。但是治療的結(jié)果有點(diǎn)出乎我意料之外，突然就出現(xiàn)了脈緩澀，脈沉近微，這嚇了我一跳，左脈的沉倒是見起，癥狀也見好。但是右脈沉近微，就是似有似無，細(xì)脈反倒不明顯了，我心想難道痹到血分的風(fēng)寒一下就通開了？不但緊脈沒有了，細(xì)脈都沒有了。我原來講過，脈細(xì)欲絕跟脈微欲絕在指下的感覺是不同的，一個(gè)是細(xì)得好象可有可無一樣，一個(gè)是弱得好象似有似無一樣，這是兩碼事，微雖然可以兼細(xì)，但不是一定必細(xì)，更不一定細(xì)得那么細(xì)，但是這個(gè)就轉(zhuǎn)了微，我大吃了一驚。為什么會近微呢？一個(gè)是她的寒象不為主，雖然初診時(shí)右脈、關(guān)尺脈有些弦緊，左脈偏沉緊，說明里面有寒象，在臨床上，緊脈在嶺南地區(qū)相當(dāng)少見，這個(gè)緊得很典型，所以當(dāng)時(shí)我開當(dāng)歸四逆湯沒有猶豫，因?yàn)榫o主寒，那為什么緊去了反而會變成右脈近微呢？這里我想講一下《傷寒論》286條“少陰病，脈緊至七八日，自下利，脈暴微”，本來是緊脈，卻在半天之內(nèi)，突然變成微脈，這個(gè)暴微脈是不是陽要脫了呢？緊脈是寒邪入里造成的，那突然轉(zhuǎn)微脈，是不是陽氣亡了？“脈微細(xì)，但欲寐”是少陰病的主證，是不是轉(zhuǎn)到寒盛傷陽呢？還要綜合其它癥狀體征來參考，條文中繼續(xù)說：“手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”，就是說雖然有心煩，如果她手足反溫，那么下利會自止，自己會好。為什么呢？因?yàn)楹绑E然一去，而本身正氣并不強(qiáng)，尤其正邪一相搏，又更一步損耗正氣，突然接續(xù)不上，脈象就可以出現(xiàn)突然微，但一摸手還是溫的，說明沒有肢厥，沒有陰陽氣不相銜接、陽虛的情況，沒有大汗。那么心煩就是陽復(fù)，這種陽氣再復(fù)就說明她的虛寒下利、寒濕下利，慢慢自己會停止。那么在這里是不是用這條呢？不完全一樣，但機(jī)理是一樣。這個(gè)病人是以濕邪為主，我們用了細(xì)辛、桂枝這些溫藥一通，結(jié)果寒一下解決了，她的陽氣也比較虛，就出現(xiàn)了微象，一摸她的手，還好，而且左脈沉也起來了，放心了，這就是陽氣一時(shí)性的不接續(xù)。那么后面就用了大量的麻黃加術(shù)湯、防己茯苓湯、黃芪防己湯，就是因?yàn)樗詽裥盀橹?，而且始終都不敢丟桂枝，因?yàn)樗臐裥耙采钊氲搅藸I分，后面用了不少的營分藥。就這樣顛三倒四，有時(shí)候還補(bǔ)補(bǔ)氣血，一次比一次好。好的過程中有時(shí)候感冒了，就流點(diǎn)鼻涕，頭有點(diǎn)昏痛，不會發(fā)高燒，不會寒戰(zhàn)，皮膚也不會出現(xiàn)紫暗、增厚、疼痛，說明她在恢復(fù)。但有一次夏日中暑，吹了電風(fēng)扇，空氣潮濕，外面寒濕，里面濕熱，夏日中暑發(fā)燒，她要來看，我讓她下午來，因?yàn)樯衔缂拥娜颂啵墒撬宦?，偏偏十二點(diǎn)鐘跑來，我下午還有很多病人啊，我就一邊臭罵她，一邊趕快給她開了藥。因?yàn)榘ち艘活D罵，她就一怒之下到其他醫(yī)院去住院了，結(jié)果用了大量的激素，用了大量的抗菌素，輸了大量的液，回來以后簡直不認(rèn)得她了，真是誤治??！所以我再三勸大家，我們比西醫(yī)多一行，我們學(xué)西醫(yī)雖然學(xué)得不好，但是我們基本上懂西醫(yī)，而且我們還懂得你西醫(yī)不懂的中醫(yī)，我們會站在中醫(yī)的立場上來衡量西醫(yī)理論和治療方法，這是我們的長處和強(qiáng)項(xiàng)。你不能認(rèn)為那種西醫(yī)的階段結(jié)論就是終極的結(jié)論，就都是正確的，它的疾病觀、現(xiàn)在治療手段，很多都是不對的，尤其是西醫(yī)不承認(rèn)寒濕的情況，被寒濕殘害的人不知道有多少??！那回來怎么不認(rèn)識她了呢？腫啊，臉腫、腳腫、一身都腫了，濕氣極重。腫了還是小事，她那個(gè)手背和指頭、面部有一部分變厚，硬皮病發(fā)作了，蠟樣光出現(xiàn)了，紫暗出現(xiàn)了。發(fā)作了還是小事，腫了以后的那個(gè)腳，增粗了一倍不說，還整天流水，表皮爛得收不了口，轉(zhuǎn)成跟濕疹一樣。這還是小事，她的腳指頭、手拇指、食指開始發(fā)黑，這是以前沒有的，以前沒有這么黑。所以我就想，激素還會引邪入血分陰分??？想想也有道理，激素是助陽耗陰的藥，到中期它助了陽那個(gè)浮熱就慢慢耗了陰，到后面又陰損及陽，到最后就是腎陽虛。所以可見皮質(zhì)內(nèi)固醇這種藥，你病在淺表也好，病在營衛(wèi)也好，病在中間層次的氣血也好，它都不管，它先調(diào)陰陽，所以鄧?yán)险f非典開始就用激素是開門揖盜，是引邪入里，我完全贊成。有表證要先發(fā)表，要從營衛(wèi)這層調(diào)整，最多調(diào)調(diào)氣血了不起了，怎么能去調(diào)陰陽呢？那病不就深化了嗎？更何況它還聚濕。病人回來了我就罵她，你還守不守規(guī)矩啊？她就氣得要死，說沒見過你這么狂妄的醫(yī)生，我說不守規(guī)矩你治不好啊，她又不吱聲了，我就想了個(gè)主意，把她收去住院。住院部醫(yī)生就把她當(dāng)濕疹來治，用了防己、茯苓、白鮮皮這些藥，醫(yī)到后面爛得一塌糊涂，腳背上有三個(gè)深潰瘍，爛得都見了骨頭，那怎么辦？叫姚教授來吧，這樣那個(gè)病號才來講“姚教授，原諒我，原諒我”。剛才第三例病人，用了陽和湯加黃芩、黃連，是因?yàn)樗枤怆m虛，里面有瘀血，瘀得有熱，有膿、有毒，有時(shí)候是黃的膿，有時(shí)候是血水。那么我們后面用了一些補(bǔ)氣補(bǔ)陽的藥，補(bǔ)陽用了續(xù)斷，她吃了十幾劑就講口苦，牙齒有點(diǎn)痛，逼得我們加黃芩、黃連，因?yàn)樗掷锩骛龅糜袩岫荆约狱S連、黃芩。那第四個(gè)就有點(diǎn)不同，所以疾病的差異是絕對的，相同是相對的，變化是絕對的，穩(wěn)定是相對的。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本的觀念我也要翻它個(gè)天，我不叫它現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，我把它叫初等醫(yī)學(xué)，我們現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)最早的在印度，叫“吠陀醫(yī)學(xué)”，到現(xiàn)在正好三千五百年，它里面就有膽結(jié)石，就有肺炎，一模一樣，不管疾病的分類原理也好，準(zhǔn)則也好，方法也好，三千五百年來沒有任何一次革命，所以我把這三千五百年來的醫(yī)學(xué)叫初等醫(yī)學(xué)。那么高等醫(yī)學(xué)最基本的原理之一是：疾病是一個(gè)變化的過程。世界上幾乎不可能存在兩個(gè)一模一樣的病人，在理論上不存在，在實(shí)踐上也不存在。第四例跟第三例她有什么不同呢？注意，它出現(xiàn)了這樣一些癥狀：腳趾冰冷，摸上去厥冷，發(fā)紫發(fā)黑，手也發(fā)紫發(fā)黑，冰冷，但是皮沒有原來那么厚，光亮但沒有到玻璃光那個(gè)程度，有點(diǎn)輕度的蠟樣光，一冷就痛。但在冷痛的同時(shí)，她覺得腳里面火燒火燎，覺得骨髓里面都竄著火。第三個(gè)病號的冷是覺得骨頭里面發(fā)出的，第四個(gè)病號呢，表面冷的同時(shí)，覺得里面火燒一樣的灼熱。冷了就痛，慢慢給她捂熱了，捂倒很熱她又疼，熱得有灼熱疼。同在腳部，冷得疼，熱得疼，外面冰冷，里面灼熱，在她覺得最灼熱的時(shí)候，去摸她的腳，冰冷的，這怎么解釋啊？這是一個(gè)特殊的，這個(gè)現(xiàn)象書上沒講過，所以要從中醫(yī)的發(fā)病機(jī)理，用中醫(yī)的審證求因的辦法去分析。第二個(gè)特殊的，注意最后一頁的病歷，“斑斑如錦紋”，她的腳斑斑如錦紋，黑一道，紫紅一道。張仲景在談陰陽毒的時(shí)候，他把陰毒和陽毒有點(diǎn)想分開談，又想合攏談。他講陰毒就好像身上被打了板子以后結(jié)成的瘀血，是瘀黑色的，陽毒是紫色的，紫紅色的。其實(shí)張仲景的陰陽毒，到臨床上去看，也是一條紫黑，一條接近于皮膚色，或者一條紫紅，一條接近于皮膚色，它是一種陰陽錯(cuò)雜，所以陰毒和陽毒用的方是一樣的，升麻鱉甲湯。這個(gè)很難理解，如果你去深入的研究它，慢慢思路就會形成。那這個(gè)就更復(fù)雜，紫紅跟黑色相間，陰毒陽毒錯(cuò)雜在一起，當(dāng)然張仲景的陰陽毒也是錯(cuò)雜在一起，但從表面，從病人的感覺來看，寒熱也錯(cuò)雜，陰陽也錯(cuò)雜。而且她爛得不但流汁水，流淡紅色的血水，流暗紅色的血水，有時(shí)候流黃膿，是熱毒還是陰毒、瘀寒毒？用外科辦法辨五色？兩樣都有，矛盾截然存于一體，所以我說這是個(gè)錯(cuò)雜病例。潰瘍一直不得收口，爛得那個(gè)樣子，所以我寫了個(gè)預(yù)后不良，當(dāng)然后面是治好了。大家注意我這個(gè)方子，陽和湯為主，但不用麻黃而用桂枝，為什么呢？因?yàn)樗呀?jīng)深入到了血分，另外又用大量的犀角、丹皮、銀花，這是陰陽錯(cuò)雜在一起。她的疾病本質(zhì)是這樣的，我們不是講營衛(wèi)氣血陰陽這幾個(gè)層次嗎？假如我們循著營、血、陰這個(gè)序列，她有些變化就從陰發(fā)展，營痹、營滯，再發(fā)展下去成為瘀血，第一、第二、第三、第四例都有這樣的過程顯現(xiàn)，從營痹發(fā)展成血瘀，從血瘀發(fā)展到最后黑得塌陷、潰爛、不長肉，全黑色，她又有陰寒證的話，注意，書上沒有提出過，這個(gè)概念供你們參考，我覺得提得還合理，陰凝，這是臨床上的事實(shí)，疑難病里面還有不少是陰凝的病。陰凝的病，要劫陰，要通陽，到了陰凝就不是用附子了，那是氣分的，營分的就是鹿角，走血分的就是鹿角、鹿角霜、天雄、雄黃。但是人體是復(fù)雜的，我在很早就提出過陰陽分布不平衡，氣血分布不平衡，津液分布不平衡，這是常有的事，比如臉上通紅手厥冷，那就是陽氣沒到達(dá)手腳而上了臉，寒熱夾雜，上寒下熱就是陰陽不平衡，外寒里熱必然會造成陰陽不平衡、分布不均勻。那么這種錯(cuò)雜，就在很小的范圍內(nèi)陰陽錯(cuò)雜在一起，陰凝以后，陽郁在局部而化成熱毒，而且因?yàn)槭菑臓I、血、陰這條線發(fā)展來的，所以這個(gè)熱毒是深入在血分，所以治療就要走血分、陰分，這個(gè)熱毒就要用犀角，我們用的羚羊角代，用大量的丹皮，要從血分來清解熱毒，跟溫陽的藥、通陽的藥、劫陰的藥、苦溫的藥合用。這里我想談點(diǎn)半題外話，陰陽錯(cuò)雜最常見的證候，是在厥陰病里面，厥陰病最常見的證候就是厥陰病提綱“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，但是這個(gè)厥陰病提綱有消渴，主要是氣分的陰陽錯(cuò)雜，寒傷陽是從衛(wèi)分、氣分到陽逐漸發(fā)展的。熱為郁而化熱，氣分的熱為主。這種陰陽毒一般是走營血、陰凝這個(gè)角度發(fā)展來的。一氣一血，一陰一陽，兩個(gè)途徑不一樣。厥陰病的特點(diǎn)是陰陽錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，跟其他疾病不一樣。所以用藥也就要陰陽錯(cuò)雜，大家就會懂得為什么用鱉甲的同時(shí)又用雄黃，如果沒有雄黃，可以用鹿角霜加天雄，天雄比附子入血分的力量稍微好點(diǎn)，但也好不到哪去，當(dāng)然還可以選些其它藥，若陽虛得比較厲害一點(diǎn)，要入血分，用仙茅來代雄黃都可以。那么用這樣一些藥，慢慢就會長好。這個(gè)病人后面全好了，但其中一個(gè)功勞應(yīng)歸功于我們醫(yī)院的戴主任，他問：“老姚啊，她熱得這個(gè)樣子，用這么多熱藥混在一起我不放心啊，可不可以用6542?。俊?，這主意真好，我拍案叫絕，6542是抗膽堿藥，是擴(kuò)張毛細(xì)血管的，有點(diǎn)類似于中醫(yī)的通陽藥。結(jié)果6542用上去以后，病情緩解更快。所以我慎重地推薦6542治療陰陽錯(cuò)雜，我們站在中醫(yī)的角度審查西藥，我倒沒有那么大的口氣來建立中醫(yī)的西藥學(xué)，但是有些經(jīng)驗(yàn)，有些理論也是能夠借來旁通的。其實(shí)治療中間也用了大量的附子，因?yàn)樗跉夥忠灿袧?，用大量的附子也幫助了一下，但是注意，這樣的病主要在血分，附子的作用主要是幫助燥一下氣分的濕，并不起最重要的作用。那么在這樣陰陽錯(cuò)雜的時(shí)候，如果陰毒里面也瘀有熱毒的時(shí)候，用陽和湯也好，用大量的桂枝的基礎(chǔ)上也好，用鹿角或者鹿角霜也好，都要加一點(diǎn)丹皮、銀花、黃連。這四個(gè)病例我就介紹到這里，介紹的目的還是要講當(dāng)歸四逆湯，所以下面談幾點(diǎn)啟迪。當(dāng)歸四逆湯加減治愈疑難病的啟迪（四）江西中醫(yī)藥大學(xué) 姚梅齡教授當(dāng)歸四逆湯以通經(jīng)和營為主，微具外發(fā)之力，以解厥陰經(jīng)脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風(fēng)寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻于厥陰經(jīng)脈，當(dāng)然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經(jīng)脈，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。也就是說，相對于居人體之里的臟腑而言，經(jīng)脈屬表，更何況《傷寒論》所闡述的寒邪是由外寒所致。這個(gè)時(shí)候就不宜用四逆湯，不能用附子、干姜、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會變成壞病，一系列的問題都會出來，相火旺盛、燥熱傷陰，什么都會生出來，更談不上穩(wěn)定的療效。那么厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什么不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，她一個(gè)都沒有，主證不具備，雖然有一部分血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛或者巔頂痛，也會出現(xiàn)頭痛，但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽經(jīng)脈所出現(xiàn)的癥狀。她也不會像太陽經(jīng)以及手太陰肺經(jīng)的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩”，少陽經(jīng)脈循耳前后，入耳中，所以少陽中風(fēng)就耳鳴耳聾，到目外眥可以眼睛紅，就像西醫(yī)講的口眼咽感冒綜合癥，厥陰表證不是這樣的，不會兩耳無所聞，所以也不是少陽之表。它不是太陽之表，不是太陰之表，也不是少陽之表，甚至全身惡寒的癥狀都不突出，只是全身有點(diǎn)怯寒，像第二例的精神分裂癥穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會表現(xiàn)成我們現(xiàn)在所講的惡寒。那么它也沒有厥陰里證，從《傷寒論》350條的記載來看，當(dāng)歸四逆湯所治療的患者有手足厥冷與脈細(xì)欲絕兩癥，與厥陰虛寒里證的臨床表現(xiàn)