【正文】 位是飲，停飲或者飲結(jié)；第三位才是瘀血。第三，她還有濕，何以見(jiàn)得有濕呢？她有這樣一些癥狀，她的指頭腫脹，且很硬很脹，持續(xù)了多年，濕性纏綿，所以很可能有濕，何況她的腰痛、膝痛與陰雨天有關(guān)系。其實(shí)西醫(yī)講得很清楚，在發(fā)展期的硬皮病，久則關(guān)節(jié)受損，也會(huì)心臟受損，腎臟受損，但是并沒(méi)講到肝臟受損，這是個(gè)理論問(wèn)題。第二，她有“風(fēng)”的依據(jù)，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，實(shí)際上當(dāng)歸四逆湯的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)該是風(fēng)寒痹表。這是什么原因呢？這是因?yàn)楹魇找?，皮膚緊急，而且摸她的手背，她就疼得要命。手的皮膚變厚， 變硬，變得像蠟一樣光，像鏡面一樣光，也有10多年了。這樣的病我還是治療過(guò)幾例的，當(dāng)然也不都是這么簡(jiǎn)單，有的合并痰濕，那就要復(fù)雜一點(diǎn)。 所以在治病的時(shí)候，要注意表證，要注意解表。那么這個(gè)病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有罵詈不休、不識(shí)人、語(yǔ)無(wú)倫次，這是心包之火呀，怎么能用桂枝、細(xì)辛呢？只能用 “火郁發(fā)之”來(lái)解釋?zhuān)@是因?yàn)樗怯艋饍?nèi)攻，是表寒未解，郁而生火， 內(nèi)攻厥陰心包之臟。給她用熱藥，我真有些擔(dān)憂(yōu)，她明明有心火，還用熱藥？我父親當(dāng)然也考考我為什么，然后給我分析這些道理，當(dāng)然后來(lái)這個(gè)病治好了?！秱摗返?50條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，沒(méi)到欲絕，但她的脈細(xì)得很，接近欲絕，這兩個(gè)主癥對(duì)上了。當(dāng)時(shí)去了就見(jiàn)她坐在那里，叉著手罵月亮：“你月亮算什么東西啊，你看我？你算老幾啊?”指著月亮語(yǔ)無(wú)倫次地罵罵咧咧，說(shuō)些很荒謬的話(huà)。所以說(shuō)單純的厥陰病如果要好了，在 一天當(dāng)中的什么時(shí)候好？就是從丑至卯上。用當(dāng)歸四逆湯來(lái)治療精神分裂癥簡(jiǎn)直有點(diǎn)匪夷所思，但是如果分析她的病因病機(jī)，也就不奇怪?？马嵅旬?dāng)歸四逆湯列為桂枝湯的加減方，從解表、發(fā)表這個(gè)角度來(lái)講，柯韻伯是對(duì)的，解表在臨床治療中十分重要，之所以中醫(yī)的急性病很多都去看西醫(yī)，之所以很多病從輕治到重，其中一個(gè)重要的原因就是中醫(yī)表證的理論以及證候分類(lèi)的闡述不夠詳細(xì)和系統(tǒng)，臨床上不重視表證的治療，這是個(gè)很大的問(wèn)題。無(wú)論血滯也好，血瘀也好，與張仲景所述病例產(chǎn)生的原因一樣，是寒痹經(jīng)脈之氣血而導(dǎo)致血滯、血瘀。病理切片顯示是皮肌炎，這是一個(gè)疑難病。西醫(yī)診斷皮肌炎，證屬初起。主要講四個(gè)病例，第一個(gè)是單純的厥陰風(fēng)寒表證；第二個(gè)是厥陰表證兼里；第三個(gè)是復(fù)雜證候，病因比較復(fù)雜，病機(jī)也比較復(fù)雜，也兼了幾個(gè)病所；第四個(gè)是錯(cuò)雜證候。當(dāng)歸四逆湯治愈疑難雜癥的幕后細(xì)節(jié)與啟迪——姚梅齡 當(dāng)歸四逆湯治愈疑難雜癥的幕后細(xì)節(jié)——姚梅齡 當(dāng)歸四逆湯是一個(gè)大家很熟悉的方，估計(jì)在座各位也經(jīng)常用，體會(huì)也比較深切。就我的知識(shí)范圍而言，書(shū)上和雜志上都沒(méi)有介紹過(guò)用當(dāng)歸四逆湯來(lái)治療這類(lèi)病例。她是因?yàn)槎緞傊?，受寒后慢慢產(chǎn)生手腳痛，來(lái)診時(shí)雖身穿厚衣褲，仍不能緩解，但患者自覺(jué)并不是十分怕冷，沒(méi)有頭痛項(xiàng)強(qiáng)及惡心嘔吐等，飲食正常，大便正常，小便清，稍有頭暈，無(wú)心悸，平時(shí)月經(jīng)量偏少，色略暗，偶有血塊，月經(jīng)前后無(wú)明顯不適。當(dāng)時(shí)我診斷為厥陰風(fēng)寒表證，但是她是不是血痹呢？第一，她手腳稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滯，因?yàn)檫€有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)比較硬，而且還有壓痛，壓痛和疼痛是持續(xù)性的，脈象有些不流利。既然是由寒所導(dǎo)致的，就必須用當(dāng)歸四逆湯，用桂枝、細(xì)辛這些辛溫通經(jīng)的藥，解除疾病的前提原因，才能解決血瘀這個(gè)后果。2，精神分裂癥患者姓周，女性，看病時(shí)44歲。這個(gè)病人是中秋節(jié)當(dāng)天吵架以后發(fā)生精神分裂癥，語(yǔ)無(wú)倫次，罵詈不休，到丑時(shí)加重。但在臨床上大多表現(xiàn)出來(lái)的是癥狀加劇，這是因?yàn)殡m然這一段時(shí)間經(jīng)氣較旺，但并不能完全驅(qū)除邪氣， 而出現(xiàn)了正邪交爭(zhēng)、互不相讓的情況，所以癥狀會(huì)加劇，也就是說(shuō)正氣也沒(méi)有完全打勝，邪氣也沒(méi)有完全退盡，那就導(dǎo)致經(jīng)氣旺時(shí)正邪相搏的癥狀就更顯著，所以有傷寒注家說(shuō)“得旺時(shí)而甚”。她加重的時(shí)候就是厥陰經(jīng)旺時(shí)，厥陰有兩經(jīng)，足厥陰肝和手厥陰心包，兩經(jīng)的經(jīng)氣都應(yīng)該在這個(gè)時(shí)候旺。當(dāng)然她還有其他一些證候，有四五天沒(méi)解大便，但是腹無(wú)所苦，也沒(méi)有想要大便的感覺(jué)，并不像大承氣湯證那樣腹部痞滿(mǎn)硬痛拒按，那要不要考慮陽(yáng)明腑實(shí)證呢？當(dāng)時(shí)沒(méi)有電燈，我拿手電筒一照，她的舌苔有點(diǎn)黃，當(dāng)然我也有點(diǎn)懷疑自己，因?yàn)槭蛛娡驳臒襞菀灿幸稽c(diǎn)點(diǎn)黃光啊，黃光譜的特點(diǎn)是如果有點(diǎn)淡黃色看起來(lái)它反而顯白色，并不能把白色染黃，但光線(xiàn)較暗，還是看不太清楚。那么現(xiàn)在這個(gè)病人，我就給她用這個(gè)方子，當(dāng)歸四逆湯加左金丸，只吃了1劑下去，第二天就解大便，解出來(lái)一粒一粒黑色的大便。火郁就要散、要宣，用什么宣發(fā)呢？就是用辛溫解表的辦法來(lái)宣發(fā)寒郁之火，只有在用通經(jīng)脈、走表的辛溫發(fā)散藥的前提下，再佐一點(diǎn)苦寒藥，這個(gè)火就自平了。像這樣的病，通過(guò)解表，治療的效果極好。那么這第二個(gè)病例與第一個(gè)有所不同，第一個(gè)病例是很單純的厥陰表證，第二個(gè)病例就是表證兼里，表有風(fēng)寒閉阻，里有郁火，厥陰表里相間，有表有里。這個(gè)病是什么情況呢？我們這里是談當(dāng)歸四逆湯證，那么這個(gè)病人也有寒犯厥陰之表的主癥，有哪些依據(jù)呢？首先她一到冬天病就厲害，手指變紫暗，到春、夏、 秋紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調(diào)就變紫暗，熱水洗就會(huì)好一 點(diǎn)。這顯然是寒痹，寒邪痹阻了營(yíng)分，摸都摸不得，這是寒象。而這個(gè)病人不但有在表經(jīng)脈的風(fēng)證，還有在里的風(fēng)證，她眩暈特別厲害，有時(shí)候覺(jué)得周?chē)臇|西都會(huì)旋轉(zhuǎn)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，這是內(nèi)風(fēng)。何況她還有舊傷，她的左膝關(guān)節(jié)碰傷了以后，碰到下雨天就疼痛。另外她舌苔比較細(xì)膩，臨床上舌苔細(xì)膩或者厚濁有裂紋往往是濕的極限，她舌苔細(xì)而有裂紋，這個(gè)要注意，這非但不是陰虛，而是濕邪。就是說(shuō)瘀血一般來(lái)說(shuō)都有澀脈，但是臨床上的澀脈并不都是瘀血，比它發(fā)生的幾率高得多的是濕和飲，所以她脈象細(xì)澀也提示她可能有濕，她存在濕邪的依據(jù)也是比較充分的，尤其是小便混濁?？诟煽诳嗖皇怯秘赎幈碜C的風(fēng)寒所能解釋的，她有熱，而且不但有熱，她還有熱毒！毒是一個(gè)大專(zhuān)題，希望在理論和實(shí)踐上予以澄清，我們今天不詳細(xì)講。注意，寒熱夾雜，我們擺擺看，她的病因有這么多種：風(fēng)、寒、濕、 瘀、熱，五種。中醫(yī)是很全面地看問(wèn)題的，所有病因都必須要考慮，她有很多病因，起碼很明顯的有六個(gè)，一個(gè)也不能丟。厥陰傷寒表證的當(dāng)歸四逆湯證是以脈細(xì)為特點(diǎn)，張仲景并沒(méi)有講“脈微欲絕”，而是講“脈細(xì)欲絕”，是以細(xì)為特點(diǎn)。她有血虛有氣虛，有這個(gè)機(jī)理，而且尺脈沉弱，牙齒開(kāi)始發(fā)黑了，脾腎氣虛也有。這又牽涉到陽(yáng)明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發(fā)炎也是陽(yáng)明胃經(jīng)。就是這樣復(fù)雜。而且寒凝經(jīng)脈的氣血也可以產(chǎn)生瘀。那么還要加什么藥？大家可以看一下處方，合的是左金丸。所以濕為次，我們?cè)\斷她為風(fēng)寒夾濕，是夾一點(diǎn)濕，而不是風(fēng)寒濕。其實(shí)郁熱是寒郁所形成的后果， 所以她吃了藥以后肚子痛好得不理想，第二診我才把8g的吳萸改成10g，8g的生姜改成10g，黃連又減了量，這樣才止住嘔吐，才止住了肚子痛，而且一直沒(méi)發(fā)。我們治得算成功嗎？我心里沒(méi)有數(shù)，如果用得更合理的話(huà)能不能更快？至少有可能吧！所以說(shuō)如果沒(méi)有張仲景發(fā)現(xiàn)有寒痹厥陰之表的證候，我們要認(rèn)識(shí)這個(gè)病，要治療這個(gè)病，連入手處都沒(méi)有，所以張仲景很偉大，他為我們開(kāi)了 一條路。她指頭也冷，有時(shí)候手足遇寒也會(huì)覺(jué)得冷， 脈雖然不像上一例那么細(xì)，但是也相當(dāng)細(xì)，相當(dāng)沉，有時(shí)候也有點(diǎn)眩暈， 月經(jīng)量也稍微偏少一些，這是跟第三例相同的地方。另外還有一點(diǎn)不同，她的起病是從1998年以后經(jīng)常感冒，一感冒就惡寒發(fā)熱， 發(fā)熱往往超過(guò)40℃，而且一惡寒就往往會(huì)寒栗而戰(zhàn)，經(jīng)過(guò)了很多西藥治療，大量使用了抗生素，一個(gè)月少說(shuō)有一次感冒，而且還用了很長(zhǎng)時(shí)間的地塞米松。那么現(xiàn)在這個(gè)病人，她濕氣就重得多，她腫得明顯，濕氣比第三例重得多，她在第一診時(shí)脈象緊，第三診就轉(zhuǎn)脈象濡，這是我做夢(mèng)都沒(méi)想到的，脈象緊是寒嘛，當(dāng)歸四逆湯一用下去，右脈變微脈，而且變成了濡脈，后面才知道我診斷有誤， 這個(gè)病人我也犯了一個(gè)錯(cuò)誤，她的濕重得多。還有，她經(jīng)常出現(xiàn)肌肉疼，經(jīng)常出現(xiàn)疲憊感， 這都不是厥陰經(jīng)脈血分風(fēng)寒所能完全解釋的，她還有額角疼，所以我當(dāng)時(shí)診斷為太陽(yáng)經(jīng)病，就用當(dāng)歸四逆湯加了羌獨(dú)活，當(dāng)然也用了薏苡仁，走氣分、走衛(wèi)分來(lái)驅(qū)濕，也加了點(diǎn)赤芍，走孫絡(luò)、走經(jīng)絡(luò)來(lái)活血化瘀。為什么會(huì)近微呢？ 一個(gè)是她的寒象不為主，雖然初診時(shí)右脈、關(guān)尺脈有些弦緊，左脈偏沉緊，說(shuō)明里面有寒象，在臨床上，緊脈在嶺南地區(qū)相當(dāng)少見(jiàn)，這個(gè)緊得很典型，所以當(dāng)時(shí)我開(kāi)當(dāng)歸四逆湯沒(méi)有猶豫，因?yàn)榫o主寒，那為什么緊去了反而會(huì)變成右脈近微呢？這里我想講一下《傷寒論》286條“少陰病，脈緊至七八日，自下利，脈暴微”，本來(lái)是緊脈，卻在半天之內(nèi)，突然變成微脈，這個(gè)暴微脈是不是陽(yáng)要脫了呢？緊脈是寒邪入里造成的，那突然轉(zhuǎn)微脈，是不是陽(yáng)氣亡了？“脈微細(xì)，但欲寐”是少陰病的主癥，是不是轉(zhuǎn)到寒盛傷陽(yáng)呢？還要綜合其他癥狀體征來(lái)參考，條文中繼續(xù)說(shuō)：“手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”，就是說(shuō)雖然有心煩，如果她手足反溫， 那么下利會(huì)自止，自己會(huì)好。這個(gè)病人是以濕邪為主，我們用了細(xì)辛、桂枝這些溫藥一通，結(jié)果寒一下解決了， 她的陽(yáng)氣也比較虛，就出現(xiàn)了微象，一摸她的手，還好，而且左脈沉也起來(lái)了，放心了，這就是陽(yáng)氣一時(shí)性的不接續(xù)。因?yàn)榘ち艘活D罵，她就一怒之下到其他醫(yī)院去住院了，結(jié)果用了大量的激素，用了大量的抗生素，輸了大量的液，回來(lái)以后簡(jiǎn)直不認(rèn)得她了，真是誤治??！所以我再三勸大家，我們比西醫(yī)多 一行，我們學(xué)西醫(yī)雖然學(xué)得不夠好，但是我們基本上懂西醫(yī)，而且我們還懂得你西醫(yī)不懂的中醫(yī)，我們會(huì)站在中醫(yī)的立場(chǎng)上來(lái)衡量西醫(yī)理論和治療方法，這是我們的長(zhǎng)處和強(qiáng)項(xiàng)。這還是小事，她的腳指頭、手拇指、食指開(kāi)始發(fā)黑，這是以前沒(méi)有的，以前沒(méi)有這么黑。病人回來(lái)了我就批評(píng)她，你還守不守規(guī)矩啊？她就氣得要死，說(shuō)沒(méi)見(jiàn)過(guò)你這么狂妄的醫(yī)生，我說(shuō)不守規(guī)矩你治不好啊，她又不吱聲了。那第四例就有點(diǎn)不同，所以疾病的差異是絕對(duì)的，相同是相對(duì)的，穩(wěn)定是相對(duì)的，變化是絕對(duì)的。第四例跟第三例她有什么不同呢？注意，它出現(xiàn)了這樣一些癥狀：腳趾冰冷，摸上去厥冷，發(fā)紫發(fā)黑，手也發(fā)紫發(fā)黑，冰冷，但是皮沒(méi)有原來(lái)那么厚，光亮但沒(méi)有到玻璃光那個(gè)程度，有點(diǎn)輕度的蠟樣光，一冷就痛。同在腳部，冷得疼，熱得疼，外面冰冷，里面灼熱，在她覺(jué)得最灼熱的時(shí)候，去摸她的腳，冰冷的，這怎么解釋??？這是一個(gè)特殊的，這個(gè)現(xiàn)象書(shū)上沒(méi)講過(guò)，所以要從中醫(yī)的發(fā)病機(jī)理，用中醫(yī)的審證求因的辦法去分析。其實(shí)張仲景的陰陽(yáng)毒，到臨床上去看，也是一條紫黑，一條接近于皮膚色，或者一條紫紅，一條接近于皮膚色，它是一種陰陽(yáng)錯(cuò)雜，所以陰毒和陽(yáng)毒用的方是一樣的，升麻鱉甲湯。潰瘍一直不得收口，爛得那個(gè)樣子，所以我寫(xiě)了個(gè)預(yù)后不良，當(dāng)然后面是治好了。她又有陰寒證的話(huà)，注意，書(shū)上沒(méi)有提出過(guò)，這個(gè)概念供你們參考，我覺(jué)得提得還合理，陰凝，這是臨床上的事實(shí)，疑難病里面還有不少是陰凝的病。這里我想談點(diǎn)題外話(huà)，陰陽(yáng)錯(cuò)雜最常見(jiàn)的證候，是在厥陰病里面，厥陰病最常見(jiàn)的證候就是厥陰病提綱“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，但是這個(gè)厥陰病提綱有消渴，主要是氣分的陰陽(yáng)錯(cuò)雜，寒傷陽(yáng)是從衛(wèi)分、氣分到陽(yáng)逐漸發(fā)展的。厥陰病的特點(diǎn)是陰陽(yáng)錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，跟其他疾病 不一樣。結(jié)果6542用上去以后， 病情緩解更快。這四個(gè)病例我就介紹到這里，介紹的目的還是要講當(dāng)歸四逆湯，所以下面談幾點(diǎn)啟迪。這個(gè)時(shí)候就不宜用四逆湯，不能用附子、干姜、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會(huì)變成壞病， 一系列的問(wèn)題都會(huì)出來(lái)，相火旺盛、燥熱傷陰，什么都會(huì)生出來(lái)，更談不上穩(wěn)定的療效。它不是太陽(yáng)之表，不是太陰之表，也不是少陽(yáng)之表，甚至全身惡寒 的癥狀都不突出，只是全身有點(diǎn)怯寒，像第二例的精神分裂癥穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會(huì)表現(xiàn)成我們現(xiàn)在所講的惡寒。陽(yáng)就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥， 厥陰病的蛔厥，靜而復(fù)時(shí)煩，厥陰病經(jīng)常出現(xiàn)煩。這個(gè)病人沒(méi)有陰陽(yáng)相爭(zhēng)的煩躁證，所以就跟厥陰里證鑒別出來(lái)了。(2)風(fēng)犯厥陰經(jīng)脈營(yíng)血之證：多有汗出當(dāng)風(fēng)史，或平時(shí)常臥寐吹風(fēng)。治療多兼以養(yǎng)肝血及活血，善后多以養(yǎng)肝血及活血為主；現(xiàn)癥基本上均屬體表組織、器官的異常，且以經(jīng)脈現(xiàn)癥突出，而無(wú)里證。寒邪凝結(jié)營(yíng)氣——凍瘡而腫：加皂刺、乳香、沒(méi)藥。風(fēng)寒夾濕——可兼現(xiàn)四肢漫腫、按之如泥，肢重，或關(guān)節(jié)痛甚，脈澀 (如第四例）：加重木通，加羌活、獨(dú)活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡(luò)、松節(jié)。若病情進(jìn)一步發(fā)展，還可出現(xiàn)以下情況：營(yíng)痹血瘀發(fā)展為陰凝——可兼現(xiàn)局部紫黑發(fā)木、塌陷萎縮：去木通與白芍，加鹿角霜、天雄，桂枝改肉桂。尚可兼它經(jīng)為病，變化亦多。雜志上用當(dāng)歸四逆湯治療疑難病的報(bào)導(dǎo)也不少，比如治療血管閉塞性脈管炎、周?chē)窠?jīng)炎、凍瘡、血管神經(jīng)性頭痛、周期性麻痹，還有治療婦女的月經(jīng)病等。一、臨床病例皮肌炎這個(gè)病例是我的鄰居，女性，就診時(shí)32歲，是一個(gè)電器修理工人。身體較矮，面色萎黃，性格沉靜。張仲景原文并沒(méi)有講有結(jié)節(jié)的存在，但是我們根據(jù)辨證的通則發(fā)現(xiàn)她經(jīng)脈的血也瘀結(jié)了。為什么要講表證呢？在這種初期的時(shí)候，如果光抓住活血化瘀，用什么雷公藤一類(lèi)辛溫通竄的藥，而不用通經(jīng)發(fā)表的藥，從理論上講，效果不會(huì)好。患者兩夫婦平時(shí)經(jīng)常吵架，中秋節(jié)時(shí)因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)問(wèn)題又大吵一通，傍晚患者沉默發(fā)呆一個(gè)多小時(shí)以后，突然出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，毫無(wú)目標(biāo)的罵詈不休，語(yǔ)無(wú)倫次，徹夜不寐，難以安坐，到了丑時(shí)，諸癥加劇，就找我去看。張仲景觀察到，六經(jīng)有生理旺時(shí)，因而在疾病上，在生理之氣旺的時(shí)候，正氣一鼓作氣戰(zhàn)勝了邪氣，那疾病就痊愈了。這個(gè)病人就是這個(gè)特點(diǎn)，這提醒我們此病可能與厥陰相關(guān)，為什么早晨四五點(diǎn)鐘叫我出診，因?yàn)樗搅顺髸r(shí)就不得了了，按不下去，坐不住，見(jiàn)人就罵，就想打。然后一摸脈，脈細(xì)如絲，要比絲線(xiàn)那個(gè)絲要更細(xì)，那么一下就想到這可能是厥陰病了，《傷寒論》第350條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，沒(méi)到欲絕，但她的脈細(xì)得很，接近欲絕，這兩個(gè)主證對(duì)上了。給她用熱藥，我真有些擔(dān)憂(yōu)，她明明有心火，還用熱藥？我父親當(dāng)然也考考我為什么，然后給我分析這些道理，當(dāng)然后來(lái)這個(gè)病治好了。那么這個(gè)病到底是厥陰寒證還是厥陰火證呢？明擺著她有罵詈不休、不識(shí)人、語(yǔ)無(wú)倫次，這是心包之火呀，怎么能用桂枝、細(xì)辛呢？只能用“火郁發(fā)之”來(lái)解釋?zhuān)@是因?yàn)樗怯艋饍?nèi)攻，是表寒未解，郁而生火，內(nèi)攻厥陰心包之臟。精神分裂癥不好治，但是我們抓住病機(jī)根本所在，從厥陰之表入手。如果你初期就知道用辛溫發(fā)表，稍加苦寒瀉火的藥，可能就是另一種情況了。這個(gè)病人的主要特點(diǎn)是手掌發(fā)黑二十多年，雙手指腫脹活動(dòng)不靈及手指疼痛十多年。再一個(gè)，一遇寒，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐