【文章內(nèi)容簡介】 .........................220 熱原反應追查制度 ..........................................220 差錯事故登記制度及防范措施 .................................221 消毒滅菌工作制度 ..........................................221 護理工作制度 ..............................................222 11 急診室工作制度 ............................................223 輸液中心工作制度 ..........................................224 供應室工作制度 ............................................225 護理員消毒清潔制度 ........................................225 ICU病房工作制度 ...........................................226 治療室工作制度 ............................................226 護理人員會議制度 ..........................................227 病房管理制度 ..............................................227 護理排班制度 ..............................................228 消毒隔離制度 ..............................................229 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 .............................230 換藥室工作制度 ............................................232 醫(yī)院感染管理制度 ...................................... 233 第一條 醫(yī)院感染管理制度 ....................................233 第二條 醫(yī)院感染報告制度 ....................................233 第三條 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 ....................................234 第四條 醫(yī)院感染病例登記報告制度 ............................234 第五條 醫(yī)院感染監(jiān)測登記報告制度 ............................235 第七條 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 .......................237 第八條 關于消毒器械的管理規(guī)定 ..............................239 第九條 關于污水、污物的管理制度 ............................239 第十條 醫(yī)院感染管理培訓制度 ................................240 12 第十一條 醫(yī)務人員自身防護制度 ..............................240 第十二條 感染消毒隔離制度 ..................................241 第十三條 重點科室感染管理制度 ..............................241 一、 門診、急診的感染管理 ................................241 二、 病房的醫(yī)院感染管理 .................................242 三、傳染病房的感染管理 ..................................243 四、治療室、處置室、換藥室、注射室的感染管理 .............243 五、 產(chǎn)房、 母嬰室、新生兒病房（室）的感染管理 ...........244 六、 新生兒病房的感染管理 ...............................245 七、手術室的感染管理 ....................................245 八、 ICU 病室消毒 隔離制度 .................................246 第十四條 傳染病疫情管理報告制度 ............................247 13 行政管理制度 行政會議制度（院長辦公會） 一、院長辦公會由院長主持，副院長、職能科室負責人和有關人員參加，每周一次，定期召開。 二、院長辦公會的議題由院長制定，各職能部門須提請院長辦公會研究決定的問題，應 提前報院長審核。 三、院長 辦公室主任負責會議記錄。 四、院長辦公會研究的問題，由有關職能科室組織實施。院長辦公室負責督察落實情況，及時向院長報告。 醫(yī)院總值班制度（試行） 一、醫(yī)院總值班由主管以上人員參加。在非辦公時間，臨時代替院長職權，負責處理醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知等。 二、值班時間：周六、日及其他法定節(jié)假日全天（夜間至 21： 30）。值班期間堅守崗位，與保安做好溝通，手機隨身攜帶，保持通訊暢通（包括夜間），做好值班記錄。 三、每周六、日，當值總值班應提前半天到人力資源部簽到，領取值班用品；節(jié)假日期 間向接班人員通報值班情況，做好交接工作（包括值班記錄、手機、值班鑰匙等值班用品）。 三、醫(yī)院總值班每班至少對全院巡視一次，重點是物資安全管理，檢查在崗情況。 四、積極解決值班期間發(fā)生的問題，遇重大問題時，要立即向院長匯報。 五、總值班有權組織人員集中力量解決臨時發(fā)生的問題，有權調(diào)動醫(yī)院機動車輛。 六、總值班人員遇有特殊情況不能值班時，經(jīng)院人力資源部同意可與其他值班人員調(diào)換班次，但不得讓非值班人員代替。 七、總值班表由院人力資源部負責排班打印，參加值班人員按時值班。 14 院領導行政查房制度 一、 院長行政查房由院長主持，每周一次。 二、院長行政查房由院長、副院長、院長辦公室主任及相關職能科室主任或有關人員參加。 三、院長行政查房內(nèi)容：主要解決日常工作中存在和發(fā)生的問題。能現(xiàn)場解決的當場作決定，需研究決定的由院長辦公室主任做記錄，經(jīng)院領導研究決定，報院長審批后再責成相關科室限期解決。 四、院長辦公室主任根據(jù)院長意見，負責計劃、安排和組織實施院長行政查房。 五、各科室主任要積極做好查房的準備工作，及時、準確地匯報工作以及工作中存在的困難與問題，并負責組織落實院長行政查房時提出的工作要 求與措施。 六、院長辦公室主任做好查房記錄，并負責日?？剖衣鋵嵅榉拷Y果的督查、督辦工作，及時向院長匯報。 請示報告制度 凡有下列情況，必須及時逐級向有關部門領導、直至院長請示報告。 一、遇有嚴重工作問題、重大交通事故、集體中毒、甲類傳染病，必須動員多方力量搶救患者時。 二、發(fā)生醫(yī)療糾紛或嚴重差錯時。 三、貴重醫(yī)療儀器、設備損壞或丟失，管理藥品、貴重藥品及成批藥品變質或丟失時。 四、有重要機密文件丟失時。 五、發(fā)生失火、失盜案件時，應立即向科室主任匯報，科主任及時向院長匯報。 凡有下列情況，必須及時 向院領導或有關部門請示報告： 一、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。 二、凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。 15 三、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。 四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質時。 五、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。 六、重大經(jīng)濟開支報批時。 七、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。 八、工作人員因公出差、院外會診、接收院外任務時。 九、 參加院外進修學習，接收來院進修人員等。 信訪工作制度 一、醫(yī)院辦公室負責信訪工作，不定期接待來訪人員。對院外群眾來信來訪，均應熱情接待。 二、對來信、來訪設專人負責接待、登記（來信、來訪人員姓名、單位或住址、反映的主要問題和要求），并簽署承辦人姓名。 三、對來信、來訪人員能當時解決和回答的應立刻給予解決或答復或責成有關部門解決或答復。對不能當時解決的應留聯(lián)系方式，限期內(nèi)（一般不超過一周）給予解決。 四、重大問題的來信、來訪要建立完整材料檔案備查。 院長接待日制度 一、 每周五上午為院長接待日。 二、市場營銷科 安排和協(xié)助院級領導輪流負責接待。 三、無特殊情況不得缺席，確因工作需要可另行派人代替。 四、群眾來訪反映的問題，能答復的盡量當面答復，屬于職能科室處理的問題，批轉或責成有關部門答復處理，須院長辦公會集體研究的要做好解釋工作，研究后及時答復。 五、院外群眾和本院員工均可在接待日向接待人員反映問題，來訪按先院外，后院內(nèi)及先后次序原則進行。 六、建立《院長接待日紀錄》，來訪內(nèi)容、處理結果等均要如實填寫，院辦保管，年終歸檔。 16 大事記記載規(guī)定 一、大事記記載由院辦負責，各職能部門每月將本部門工作范圍內(nèi)的大事報院辦， 集中整理后立卷歸檔。 二、大事記記載的內(nèi)容： （一）醫(yī)院行政命令、計劃、決議、措施、會議及科級以上干部的任命和調(diào)動。 （二）醫(yī)療工作的重大改革和重要醫(yī)療措施制訂、重要會議活動、重大差錯、醫(yī)療事故以及其他重要事項。 （三）臨床科研的重大發(fā)明創(chuàng)造以及技術改革創(chuàng)新成果。 （四）領導體制與組織結構的變動及重要管理制度的改革。 （五）參加國際、國內(nèi)、全市性集會、活動以及參與發(fā)表各種文章等。 （六）外賓或院外單位院級以上領導來院參觀和本院外出參觀事宜。 （七）醫(yī)院基本建設較大工程的施工、竣工日期及其建筑面積和經(jīng)費使用情 況。 （八）黨、政、工、團的重要活動。 （九）其他重要事項。 接待工作規(guī)定 一、來院檢查指導工作的上級領導、應邀來院幫助工作、協(xié)助單位的客人，其工作日程、食宿、用車、購買返程車票等接待工作，均由對口業(yè)務單位具體負責安排，院長辦公室協(xié)助，所需經(jīng)費按照規(guī)定辦理。 二、來客就近安排住宿，住宿費由客人自理。須本院安排住宿的，必須經(jīng)院長批準，并嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定，不得超標準安排。 三、來客就餐采用工作餐和招待餐兩種形式，上級領導或請來工作的專家，經(jīng)院長批準，可安排招待餐，其他人員由院辦公室批準安排工作餐（ 5 元 /人 ）。 四、嚴格接待審批手續(xù)，縮小接待范圍，不得擅自提高接待標準。 五、審批手續(xù)：來客食宿接待由對口接待單位實際確定人數(shù)，費用限額，填寫來客申請單，報院長辦公室，經(jīng)院長批準。不履行審批手續(xù)，費 17 用不予報銷。 六、接待來客用機動車，須經(jīng)院長批準后院辦公室安排。 文書檔案管理制度 一、檔案保管制度 （一）綜合檔案室負責醫(yī)院檔案的管理工作，各部門按規(guī)定管理本科室檔案。 （二）實行科學管理，檔案庫房內(nèi)櫥柜、設備放置整齊合理。檔案排列整齊美觀、條理系統(tǒng)，編號科學規(guī)范、查找方便。 （三）每季度一次對檔案進行檢查、修復、整 理，保持檔案整潔完好。 （四）檔案的接受和移出必須手續(xù)完備，室藏檔案必須帳物相符。 二、檔案立卷歸檔制度 （一）凡記錄反映本院職能活動情況，具有日后查考利用價值的各種文字、圖表、材料，均列為歸檔范圍。 （二）歸檔材料必須反映醫(yī)院各職能部門活動的全過程，保證其完整、系統(tǒng)、準確；必須遵循其自然形成規(guī)律，保持彼此間的有機聯(lián)系，照顧不同部門的不同特點。 （三）歸檔的主要內(nèi)容包括行政、醫(yī)療、教學、科研、會議、病案、人事等系統(tǒng)內(nèi)容，病案、職工人事檔案單獨保管。歸檔的重點是以本院形成的不同載體形式的文件材料為主，特別是全 局性、綜合性的文件材料。 （四）各部門兼職檔案員應根據(jù)歸檔范圍將材料收集齊全，按立卷要求整理組卷。交檔案室檢查后，編排頁號，填寫卷內(nèi)目錄，擬出案卷標題，裝訂；全院收發(fā)文，由院辦公室兼職檔案員負責分類、組卷、歸檔。 （五）兩個以上科室共同開展工作時，形成的文件材料統(tǒng)一由主辦科室立卷歸檔。非主辦科室應將有關該項工作所形成的全部文件材料移交主辦科室立卷歸檔，必要時可復制副本備查。 （六）臨時性科室或已撤銷的科室所形成的文件材料，應于機構撤銷前做好本科室文件材料的整理工作，根據(jù)業(yè)務范圍及時移交院相關科室保存，任何人 不得帶入其他科室或單位。 （七）立卷應以年度 問題（或組織機構）整理歸卷，并結合文件材料 18 保存價值，把具體相同特征、相同保管期限（短期、長期、永久），聯(lián)系密切的文件材料組合在一起。 1．各科室歸檔的文件材料中，應將每份文件的正件與附件、印件與定稿、請示與批復、計劃與總結、多種文字形成的統(tǒng)一文件，分別立在一起，不得分開，文電應合一立卷。