【正文】 應(yīng)有的照明度。 統(tǒng)計(jì)工作制度 一、統(tǒng)計(jì)人員要準(zhǔn)確、及時(shí)、保質(zhì)保量完成各種統(tǒng)計(jì)任務(wù)。 五、統(tǒng)計(jì)分類(lèi)與內(nèi)容如下：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作包括勞動(dòng)人事統(tǒng)計(jì)、健康體檢統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、科研統(tǒng)計(jì)、設(shè)備與物資統(tǒng)計(jì)、基本建設(shè)統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)等。 （四）科研統(tǒng)計(jì) 承擔(dān)科研課題的來(lái)源，計(jì)劃執(zhí)行情況，課題鑒定水平，申請(qǐng)專(zhuān)利項(xiàng)目，科技成果獲獎(jiǎng)情況，論文、專(zhuān)著出版情況，成果轉(zhuǎn)讓?zhuān)萍汲晒茝V情況。 （七）財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì) 醫(yī)院資金投資情況、年度預(yù)決算、月報(bào)表、各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出情況，預(yù)算外資金來(lái)源、使用情況，固定資產(chǎn)增減變動(dòng)情況。 三、保密范圍：機(jī)要文件、印章、收發(fā)文登記本、賬號(hào)、疫情、科技成果，正在研究的科研項(xiàng)目或設(shè)想、有價(jià)值的藥物制劑配方及有 保密內(nèi)容的音像帶、圖表等。 六、嚴(yán)格保密紀(jì)律，將強(qiáng)文件、圖書(shū)、資料的管理。由院長(zhǎng)辦公室承辦。公文傳閱或承辦者應(yīng)簽收，并要及時(shí)完成并注明閱文時(shí)間、簽名。 五、注冊(cè)后的各種收發(fā)公文，根據(jù)公文性質(zhì)、來(lái)源、分類(lèi)歸存以備查閱及年度裝訂立卷歸檔。 二、其他業(yè)務(wù)性會(huì)議，分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源部等有關(guān)職能部門(mén)承辦。 五、院長(zhǎng)召集的各種專(zhuān)題會(huì)議，由院長(zhǎng)辦公室主任跟蹤記錄。 （四）會(huì)議承辦者提 前半小時(shí)到達(dá)會(huì)議室，準(zhǔn)備相關(guān)事宜，按時(shí)清點(diǎn)到 25 會(huì)人數(shù)，及時(shí)催請(qǐng)未到者。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度 一、院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 四、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 三、各科應(yīng)經(jīng)常召開(kāi)實(shí)習(xí)生會(huì)，表?yè)P(yáng)先進(jìn)，批評(píng)后進(jìn)，征求意見(jiàn)改進(jìn)教學(xué)工作。 六、每月由醫(yī)務(wù)科對(duì)各科教學(xué)情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果作為綜合目標(biāo) 26 考核的成績(jī)?？剖壹搬t(yī)院對(duì)科研人員的科研能力、課題進(jìn)度以及經(jīng)費(fèi)管理情況，每半年進(jìn)行考核及檢查一次，督促其按時(shí)完成科研任務(wù)。 五、科研成果先由院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論通過(guò)，再逐級(jí)申報(bào)，組織鑒定。 ㈡醫(yī)院每座建筑物、構(gòu)筑物基建項(xiàng)目的請(qǐng)示、批復(fù)、基建計(jì)劃、施工圖、施工合同、工程預(yù)決算書(shū)、竣工驗(yàn)收單、土地房屋確權(quán)等方面的文字材料、回紙、圖表、計(jì)算材料等。 27 四、歸檔材料必須齊全完整，圖紙與文字材料、圖表分別組卷。對(duì)不完整、不準(zhǔn)確的應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行審查、核對(duì)，并通過(guò)補(bǔ)測(cè)、補(bǔ)制達(dá)到完整準(zhǔn)確配套。 七、各部門(mén)需要在會(huì)議上通告的事項(xiàng)（常規(guī)報(bào)告除外），應(yīng)事先經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)審核。醫(yī)療部負(fù)責(zé)突發(fā)事件的急診急救的協(xié)調(diào)組織工作。 四、根據(jù)情況及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)以便醫(yī)院做好就診準(zhǔn)備。 （ 2） 新進(jìn)醫(yī)學(xué)院校應(yīng)屆本 科畢業(yè)生 ，從第一年開(kāi)始進(jìn)入規(guī)范化 培訓(xùn)。 （ 6） 未完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師不得晉升主治。但必須嚴(yán)格履行手續(xù)，填寫(xiě)《死檢申請(qǐng)報(bào)告單》，經(jīng)家屬簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。 七、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品損壞或丟失，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 三、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病源疾病分類(lèi)、出診與最后診斷符合率、手術(shù)診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。 （三）“季報(bào)”于下季頭一個(gè)月１０日前報(bào)出。 （七）“住院病人統(tǒng)計(jì)分類(lèi)年報(bào)”于下年１月１５日前報(bào)出。 二、住院病歷保存期為 30 年，門(mén)診病歷保存期為 15 年，有價(jià)值的特殊病歷永久保存。門(mén)診大病歷由門(mén)診病案室工作人員負(fù)責(zé)傳遞，并于當(dāng)天下班前收回；續(xù)用病歷，由接診醫(yī)師與門(mén)診病案收交人員辦理續(xù)用手續(xù)，以示負(fù)責(zé)。 六、按國(guó)際 ICD─ 9 疾病分類(lèi)法，將每份病案進(jìn)行編碼，并填寫(xiě)疾病分類(lèi)索引及分類(lèi)卡索引，放入固定的卡片箱內(nèi)。 二、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)管科審核。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。出院病案室必須經(jīng)科主任及主治醫(yī)師審閱、評(píng)分、蓋章。 二、嚴(yán)格交接班記錄，有病案回收登記本、病案催補(bǔ)登記本、病區(qū)回收病案簽收本、病案借閱登記本、病案復(fù)印登記本等，做為病案室內(nèi)部的自我監(jiān)督，若遇到已入檔卻可疑丟 失病案，就可以找出查找的線(xiàn)索。 二、 住院處接受病歷后，要及時(shí)予以結(jié)算，填寫(xiě)病歷首頁(yè)，辦理好出院手續(xù)，于次日交病案室。病案室要建立病歷借閱登記本，借閱者先辦理借閱手續(xù)后，方準(zhǔn)予借閱。違返借閱規(guī)定，視情節(jié)程度嚴(yán)肅處罰。 34 二、病案室內(nèi)禁止吸煙，以防火災(zāi)。 病案借閱制度 一、病案室所有病案，均在病案室內(nèi)查閱，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得借出。 四、因病例討論、再次住院病人，需要索取病案，應(yīng)由主管醫(yī)師到病案室辦理借閱手續(xù)，方可借出，并按期歸還，借閱期限不得超過(guò) 2周。 六、科研或技術(shù)總結(jié)需大宗病案時(shí)，必須提前兩天向病案室。保險(xiǎn)公司或參保人查閱、復(fù)印病案必須提供保單。嚴(yán) 禁院外復(fù)印。 四、病案室內(nèi)必須配有消防設(shè)施，并保持性能良好。 六、 凡需調(diào)閱復(fù)印病歷者，須持有效證件及復(fù)印件，個(gè)人行為應(yīng)持個(gè)人申請(qǐng)、患者身份證、結(jié)算發(fā)票，個(gè)人申請(qǐng)必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，司法機(jī)關(guān)必須持司法部門(mén)證明及醫(yī)務(wù)科審批，有協(xié)議者按協(xié)議要求病案室予以辦 理，其它部門(mén)、個(gè)人禁止調(diào)閱、復(fù)印，違反者將追究相關(guān)人員嚴(yán)肅處理。借閱時(shí)間不超過(guò) 2天（ 48小時(shí)），確需延長(zhǎng)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任審批后尚可延長(zhǎng)至 5天。 三、 病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人反饋上報(bào)，不允許出現(xiàn)空號(hào)病歷（有號(hào)無(wú)病歷）。 33 病歷借閱管理制度與登記制度 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)院 珍 貴的信息資料和寶貴財(cái)富。 病案管理入庫(kù)流程與交接班制度 為提高病案室工作人員法規(guī)意識(shí)，控制病案的丟失，要求病案管理人員有很高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，很強(qiáng)的責(zé)任心及法律意識(shí)，還要有一定的工作方法和工作方式 : 一、改進(jìn)工作流程和合理分組 :回收 ——— 整理 ——— 質(zhì)控 ——— 合格錄入 ——— 寫(xiě)套 ——— 核對(duì) ——— 上架。每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷形式，指出存在的病歷缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷書(shū)寫(xiě)以提高病歷質(zhì)量。質(zhì)管科將審修好的病歷三天內(nèi)送回病案室。 八、滿(mǎn)足醫(yī)療、教學(xué)、科研衛(wèi)作需要，與各科室密切配合，并做好隨訪(fǎng)病例的隨訪(fǎng)工作，并做好隨訪(fǎng)登記工作。認(rèn)真檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)督促有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士糾正。 三、住院病人出院后當(dāng)日必須將病歷全部收回。 六、遵守保密制度。 （五）“年報(bào)”于下年１月２０日前報(bào)出。 （一）“日?qǐng)?bào)”每日下午四時(shí)報(bào)出。 醫(yī)務(wù)登記、統(tǒng)計(jì)制度 一、醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度。 五、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手 術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)，必須征得病人或家屬同意，并履行簽字手續(xù)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院長(zhǎng)或分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 二、病人死亡后，應(yīng)填寫(xiě)死亡通知單，一式二份，報(bào)醫(yī)務(wù)科，并由主診醫(yī)師安排人員通知其家屬或單位。 （ 4） 新進(jìn) 博士碩士畢業(yè)生 后進(jìn)入第 5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 五、及時(shí)向上級(jí)行政部門(mén)匯報(bào)。醫(yī)療部立即詳細(xì)記錄急救指令、突發(fā)信息。 九、辦公室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)情況，及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。 中層例會(huì)制度 一、主持人：院長(zhǎng) 二、參加人員：院長(zhǎng)、各副院長(zhǎng)（總監(jiān)）、院長(zhǎng)助理、行政職能科室主任、臨床醫(yī)技科室主任及護(hù)士長(zhǎng)、各主管、保潔、 保安、膳食科負(fù)責(zé)人。要保持每項(xiàng)建筑物形成材料之間的聯(lián)系，準(zhǔn)確地反映出工程的全貌和真實(shí)過(guò)程。 ㈣基建投資完成情況年報(bào)表，宿舍及職工福利設(shè)施的修繕計(jì)劃及新征土地的圖紙、材料等。 基建檔案管理制度 一、基建檔案是我院各個(gè)時(shí)期建設(shè)工程全貌的真實(shí)反映和工程材料的積累，必須集中統(tǒng)一管理?？蒲薪?jīng)費(fèi)的支出按醫(yī)院財(cái)務(wù)制度執(zhí)行，嚴(yán)格審批手續(xù)。 科研管理制度 一、各科室每年底擬訂下年度科研計(jì)劃及新開(kāi)展項(xiàng)目，寫(xiě)出開(kāi)題報(bào)告，于規(guī)定時(shí)間上 報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)討論評(píng)議并報(bào)院長(zhǎng)審查同意后申報(bào)。如發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)院和學(xué)校的有關(guān)規(guī)章制度者，要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告進(jìn)行處理。各科室應(yīng)由主任、護(hù)士長(zhǎng)和臨床帶教老師各一名組成教學(xué)小組，全面負(fù)責(zé)安排本科臨床教學(xué)實(shí)習(xí)工作。聽(tīng)取病人及醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 七、做好會(huì)議記錄，院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)例會(huì)、院務(wù)會(huì)及部分專(zhuān)題會(huì)議，會(huì)后整理會(huì)議紀(jì)要，報(bào)院辦公室備案，院長(zhǎng)審閱后，需印發(fā)的要及時(shí)印發(fā)。 （二）會(huì)議承辦者負(fù)責(zé)擬好會(huì)議日程，開(kāi)會(huì)前一天呈送會(huì)議主持人。由承辦部門(mén)通知各有關(guān)科室按時(shí)參加或組織會(huì)議，并負(fù)責(zé)會(huì)務(wù)。 六、按規(guī)定不屬于本機(jī)關(guān)立卷歸檔的文件、材料應(yīng)登記造冊(cè)，經(jīng)院辦主任審查批準(zhǔn)后，由主管文件人員負(fù)責(zé)進(jìn)行銷(xiāo)毀，并要有人參加監(jiān)督。 四、職能部門(mén)需留公文指導(dǎo)工作時(shí)，院長(zhǎng)辦公室應(yīng)提供該公文復(fù)印件。 三、收文登記后，應(yīng)先由院長(zhǎng)辦公室主任提出擬辦意見(jiàn)，送院長(zhǎng)批示，并按批示分別送有關(guān)科室辦理。 七、在涉外活動(dòng)中，要堅(jiān)持內(nèi)外有別的原則，嚴(yán)格遵守涉外保密紀(jì)律。 五、密級(jí)劃分：秘密、機(jī)密、絕密。 二、醫(yī)院由一位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管保密工作。 物資統(tǒng)計(jì)：主要原料、低值易耗品的采購(gòu)、消耗、庫(kù)存情況。 （二）健康體檢統(tǒng)計(jì) 健康查體統(tǒng)計(jì)報(bào)表，開(kāi)展新設(shè)備查體情況，會(huì)診、出診情況；禮賓接待情況、服務(wù)創(chuàng)新情況；參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議情況。 三、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料由各職能部門(mén)提供，各職能部門(mén)要每月向院辦公室報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)數(shù)字，院辦要催報(bào)。 十、實(shí)行開(kāi)架閱覽，閱畢放回原處，不得亂拿亂放。 六、圖書(shū)館工作人員按計(jì)劃購(gòu)買(mǎi)圖書(shū)并進(jìn)行登記、分類(lèi)、編號(hào)、上架排放和整理。 四、借期：為一周。 二、圖書(shū)館原則上不對(duì)外開(kāi)放。 八、不定期抽查車(chē)輛保養(yǎng)情況。 五、加強(qiáng)車(chē)輛保管和養(yǎng)護(hù)，每次出發(fā)前要認(rèn)真檢查，不開(kāi)有故障的車(chē)上路。 二、公務(wù)用車(chē)由院辦公室統(tǒng)一管理和調(diào)度。 十、各類(lèi)診斷證明、病情介紹、體檢表復(fù)印蓋章由醫(yī)務(wù)科審批登記，蓋醫(yī)療部相應(yīng)公章。 六、因公出差、聯(lián)系業(yè)務(wù)的各種介紹信蓋章須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。 二、使用公章（文件除外）一律按規(guī)定登記后使用。 （三）經(jīng)過(guò)鑒定，需要銷(xiāo)毀的檔案，必須編造銷(xiāo)毀清冊(cè)，經(jīng)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可銷(xiāo)毀。 （六）借檔期間發(fā)生的一切問(wèn)題，一律由借閱人負(fù)責(zé)。因公確需外借時(shí)，經(jīng)院辦公室主任批準(zhǔn)后方可辦理外借手續(xù)，期限一周；因特殊工作需長(zhǎng)期借用，在辦理借閱手續(xù)時(shí)應(yīng)注明借閱期限，期限之前必須辦理歸還或續(xù)借手續(xù)，用完后按時(shí)歸還，不得轉(zhuǎn)接他人使用。 五、檔案借閱制度。 （三）不準(zhǔn)擅自銷(xiāo)毀醫(yī)院檔案。 （三）病歷檔案有病案室按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定管理，永久保存。 9．卷內(nèi)文件目錄、案卷目錄一律用鋼筆、碳素墨水填寫(xiě)，或用計(jì)算機(jī)打印。 6．卷內(nèi)文件材料要按排列順序依次編寫(xiě)頁(yè)號(hào)或件號(hào)。 3．不同 年度的文件一般不得放在一起立卷，但跨年度的請(qǐng)示與批復(fù)，放在復(fù)文年立卷；沒(méi)有復(fù)文的請(qǐng)示，放在請(qǐng)示年立卷；跨年度規(guī)劃、計(jì)劃，放在針對(duì)的第一年立卷；跨年度的總結(jié)、報(bào)告，放在針對(duì)的最后一年立卷；跨年度的會(huì)議文件，放在會(huì)議開(kāi)幕年立卷；跨年度的非訴訟案件材料，放在結(jié)案年立卷。 （六）臨時(shí)性科室或已撤銷(xiāo)的科室所形成的文件材料，應(yīng)于機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)前做好本科室文件材料的整理工作，根據(jù)業(yè)務(wù)范圍及時(shí)移交院相關(guān)科室保存，任何人 不得帶入其他科室或單位。 （四）各部門(mén)兼職檔案員應(yīng)根據(jù)歸檔范圍將材料收集齊全，按立卷要求整理組卷。 二、檔案立卷歸檔制度 （一）凡記錄反映本院職能活動(dòng)情況，具有日后查考利用價(jià)值的各種文字、圖表、材料，均列為歸檔范圍。 （二）實(shí)行科學(xué)管理，檔案庫(kù)房?jī)?nèi)櫥柜、設(shè)備放置整齊合理。 五、審批手續(xù)：來(lái)客食宿接待由對(duì)口接待單位實(shí)際確定人數(shù)，費(fèi)用限額，填寫(xiě)來(lái)客申請(qǐng)單，報(bào)院長(zhǎng)辦公室，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 二、來(lái)客就近安排住宿，住宿費(fèi)由客人自理。 （七）醫(yī)院基本建設(shè)較大工程的施工、竣工日期及其建筑面積和經(jīng)費(fèi)使用情 況。 （三）臨床科研的重大發(fā)明創(chuàng)造以及技術(shù)改革創(chuàng)新成果。 六、建立《院長(zhǎng)接待日紀(jì)錄》，來(lái)訪(fǎng)內(nèi)容、處理結(jié)果等均要如實(shí)填寫(xiě)，院辦保管，年終歸檔。 二、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)科 安排和協(xié)助院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)輪流負(fù)責(zé)接待。 三、對(duì)來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)人員能當(dāng)時(shí)解決和回答的應(yīng)立刻給予解決或答復(fù)或責(zé)成有關(guān)部門(mén)解決或答復(fù)。 九、 參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接收來(lái)院進(jìn)修人員等。 五、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)。 凡有下列情況，必須及時(shí) 向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告： 一、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)。 二、發(fā)生醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)。 五、各科室主任要積極做好查房的準(zhǔn)備工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地匯報(bào)工作以及工作中存在的困難與問(wèn)題，并負(fù)責(zé)組織落實(shí)院長(zhǎng)行政查房時(shí)提出的工作要 求與措施。 二、院長(zhǎng)行政查房由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)辦公室主任及相關(guān)職能科室主任或有關(guān)人員參加。 五、總值班有權(quán)組織人員集中力量解決臨時(shí)發(fā)生的問(wèn)題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車(chē)輛。值班期間堅(jiān)守崗位，與保安做好溝通，手機(jī)隨身攜帶，保持通訊暢通（包括夜間），做好值班記錄。院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)督察落實(shí)情況，及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。 1 目 錄 行政管理制度 ........................................... 13 行政會(huì)議制度（院長(zhǎng)辦公會(huì)） ............