【導(dǎo)讀】計(jì)劃生育管理規(guī)定.....

　　

【正文】 行檢查，檢查結(jié)果作為綜合目標(biāo) 26 考核的成績(jī)。 七、每年對(duì)教學(xué)人員的教學(xué)態(tài)度、帶教能力及教學(xué)效果進(jìn)行考核、評(píng)優(yōu)，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)，并作為晉級(jí)、晉職、評(píng)選先進(jìn)的條件之一。 科研管理制度 一、各科室每年底擬訂下年度科研計(jì)劃及新開展項(xiàng)目，寫出開題報(bào)告，于規(guī)定時(shí)間上 報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)討論評(píng)議并報(bào)院長(zhǎng)審查同意后申報(bào)。 二、對(duì)上級(jí)批準(zhǔn)的科研任務(wù)，要嚴(yán)肅認(rèn)真地組織實(shí)施，在保證醫(yī)療、教學(xué)工作的前提下盡量為科研任務(wù)承擔(dān)人提供方便?？剖壹搬t(yī)院對(duì)科研人員的科研能力、課題進(jìn)度以及經(jīng)費(fèi)管理情況，每半年進(jìn)行考核及檢查一次，督促其按時(shí)完成科研任務(wù)。 三、做好科研經(jīng)費(fèi)的管理，做到?？顚Ｓ?。科研經(jīng)費(fèi)的支出按醫(yī)院財(cái)務(wù)制度執(zhí)行，嚴(yán)格審批手續(xù)。 四、建立科研檔案，科研資料要完整、準(zhǔn)確、真實(shí)，由專人妥善保管。 五、科研成果先由院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論通過，再逐級(jí)申報(bào)，組織鑒定。 六、對(duì)做出突出成績(jī)的科研人員，酌情給 予獎(jiǎng)勵(lì)。 基建檔案管理制度 一、基建檔案是我院各個(gè)時(shí)期建設(shè)工程全貌的真實(shí)反映和工程材料的積累，必須集中統(tǒng)一管理。 二、基建檔案的歸檔范圍： ㈠全院總平面圖、區(qū)域圖，全院管道線路圖等方面的圖紙、文字材料。 ㈡醫(yī)院每座建筑物、構(gòu)筑物基建項(xiàng)目的請(qǐng)示、批復(fù)、基建計(jì)劃、施工圖、施工合同、工程預(yù)決算書、竣工驗(yàn)收單、土地房屋確權(quán)等方面的文字材料、回紙、圖表、計(jì)算材料等。 ㈢全院建筑物的維修、擴(kuò)建、改建中形成的各種材料。 ㈣基建投資完成情況年報(bào)表，宿舍及職工福利設(shè)施的修繕計(jì)劃及新征土地的圖紙、材料等。 三、全院每年形成的 基建檔案由基建科指定專人負(fù)責(zé)按歸檔要求整理立卷。 27 四、歸檔材料必須齊全完整，圖紙與文字材料、圖表分別組卷。已立卷的基建材料要編號(hào)、編目。要保持每項(xiàng)建筑物形成材料之間的聯(lián)系，準(zhǔn)確地反映出工程的全貌和真實(shí)過程。 五、對(duì)醫(yī)院建筑物檔案材料失散或不全的，要進(jìn)行收集。對(duì)不完整、不準(zhǔn)確的應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行審查、核對(duì)，并通過補(bǔ)測(cè)、補(bǔ)制達(dá)到完整準(zhǔn)確配套。 六、醫(yī)院的基建檔案永久保存。 中層例會(huì)制度 一、主持人：院長(zhǎng) 二、參加人員：院長(zhǎng)、各副院長(zhǎng)（總監(jiān)）、院長(zhǎng)助理、行政職能科室主任、臨床醫(yī)技科室主任及護(hù)士長(zhǎng)、各主管、保潔、 保安、膳食科負(fù)責(zé)人。 三、記錄人：辦公室主任 四、時(shí)間：每周五下午上班后 1小時(shí) 五、地點(diǎn)：三樓會(huì)議室 六、內(nèi)容： （一）院長(zhǎng)辦公室決定的通報(bào)； （二）全員性規(guī)章制度修訂和制訂的宣傳；已執(zhí)行規(guī)章制度的執(zhí)行情況通報(bào)； （三）每月的財(cái)務(wù)狀況分析報(bào)告；成本管理分析報(bào)告； （四）每月安全情況的分析報(bào)告； （五）每月獎(jiǎng)勵(lì)情況的通報(bào)； （六）各職能部門向全院各部門通告有關(guān)事項(xiàng)； （七）各項(xiàng)檢查情況的分析通報(bào)； （八）其他重大事項(xiàng)的通報(bào)。 七、各部門需要在會(huì)議上通告的事項(xiàng)（常規(guī)報(bào)告除外），應(yīng)事先經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)審核。 八、應(yīng)參加會(huì)議的人員遇以下情況不能參加會(huì)議，須本人向院長(zhǎng)請(qǐng)假，否則認(rèn)為無(wú)故缺席： （一）遇重大搶救或緊急手術(shù)； 28 （二）病假、事假： （三）因公出差。 九、辦公室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)情況，及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。 突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案 為了做好突發(fā)事件的醫(yī)療救護(hù)工作，提高我院急診急救的組織水平，最大限度的降低傷亡程度： 一、醫(yī)院成立急救搶救小組，辦公室設(shè)急診科。醫(yī)療部負(fù)責(zé)突發(fā)事件的急診急救的協(xié)調(diào)組織工作。 二、接受指令或突發(fā)事件發(fā)生后，立即報(bào)告醫(yī)療部。醫(yī)療部立即詳細(xì)記錄急救指令、突發(fā)信息。 三、醫(yī)療部立即通知急救搶救小 組，并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，救護(hù)車門前待發(fā)，必要時(shí)醫(yī)療部隨車立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，參加救治。 四、根據(jù)情況及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)以便醫(yī)院做好就診準(zhǔn)備。工作人員嚴(yán)格按照搶救工作制度進(jìn)行搶救。 五、及時(shí)向上級(jí)行政部門匯報(bào)。 29 醫(yī)務(wù)管理制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度 （ 1） 所有住院醫(yī)師必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間共 5年，前3 年為第一階段，要求完成相關(guān)科室的輪訓(xùn)；后 2年為第二階段，以?？婆嘤?xùn)為主，包括 1 年的總住院訓(xùn)練。 （ 2） 新進(jìn)醫(yī)學(xué)院校應(yīng)屆本 科畢業(yè)生 ，從第一年開始進(jìn)入規(guī)范化 培訓(xùn)。 （ 3） 新進(jìn)應(yīng)屆 碩士研究生 進(jìn)入第 3 年規(guī)范化培訓(xùn)；讀研前本院工作 1 年以上，外院工作 2年以上的 碩士畢業(yè)生 ，經(jīng)考核后進(jìn)入第二階段培訓(xùn)。 （ 4） 新進(jìn) 博士碩士畢業(yè)生 后進(jìn)入第 5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 （ 5） 外院調(diào)入的住院醫(yī)師，按實(shí)際進(jìn)行臨床工作的時(shí)間進(jìn)入相應(yīng)年限的培訓(xùn)。 （ 6） 未完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師不得晉升主治。 異常醫(yī)療信息報(bào)告制度 為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息 30 及情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門（正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班 或院領(lǐng)導(dǎo)）請(qǐng)示、報(bào)告： 一、病員病危時(shí)，要填寫病危通知單，送醫(yī)務(wù)科。 二、病人死亡后，應(yīng)填寫死亡通知單，一式二份，報(bào)醫(yī)務(wù)科，并由主診醫(yī)師安排人員通知其家屬或單位。 三、對(duì)死亡病例應(yīng)爭(zhēng)取做尸檢，以進(jìn)一步明確診斷。但必須嚴(yán)格履行手續(xù)，填寫《死檢申請(qǐng)報(bào)告單》，經(jīng)家屬簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。 四、同時(shí)收治 1 人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，必須向院總值班人員報(bào)告。 五、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手 術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)，必須征得病人或家屬同意，并履行簽字手續(xù)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院長(zhǎng)或分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 六、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)或家屬不在時(shí)，要報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 七、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品損壞或丟失，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 八、患者診療過程中發(fā)生醫(yī)療意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆時(shí)。 醫(yī)務(wù)登記、統(tǒng)計(jì)制度 一、醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度。 二、各種醫(yī)療 登記，要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。 三、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病源疾病分類、出診與最后診斷符合率、手術(shù)診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。 四、及時(shí)收集統(tǒng)計(jì)資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)、整理、登記、匯總，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)提交統(tǒng)計(jì)報(bào)告。 （一）“日?qǐng)?bào)”每日下午四時(shí)報(bào)出。（假日等特殊情況除外） （二）“月報(bào)”于下月 5日前報(bào)出。 （三）“季報(bào)”于下季頭一個(gè)月１０日前報(bào)出。 31 （四）“半年報(bào)”于７月１５日前報(bào)出。 （五）“年報(bào)”于下年１月２０日前報(bào)出。 （六）“全年統(tǒng)計(jì)匯編”于下年第一季度內(nèi)報(bào)出。 （七）“住院病人統(tǒng)計(jì)分類年報(bào)”于下年１月１５日前報(bào)出。 五、統(tǒng)計(jì)室人員要分工明確，責(zé)任清楚，做好各種統(tǒng)計(jì)資料的分類保管工作，保證及時(shí)提取統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 六、遵守保密制度。 病案管理制度 一、病案室擔(dān)負(fù)全院病案的收集、整理、審核、裝訂、借閱管理工作，并為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供資料。 二、住院病歷保存期為 30 年，門診病歷保存期為 15 年，有價(jià)值的特殊病歷永久保存。病歷注銷須經(jīng)病案管理委員會(huì)決定，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可銷毀。 三、住院病人出院后當(dāng)日必須將病歷全部收回。嚴(yán)格履行收交 登記手續(xù)，實(shí)行病案室人員與主班護(hù)士雙簽字。門診大病歷由門診病案室工作人員負(fù)責(zé)傳遞，并于當(dāng)天下班前收回；續(xù)用病歷，由接診醫(yī)師與門診病案收交人員辦理續(xù)用手續(xù)，以示負(fù)責(zé)。 四、病案回收后，立即進(jìn)行分組登記，復(fù)查病案號(hào)，杜絕錯(cuò)號(hào)。認(rèn)真檢查病案書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)督促有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士糾正。 五、每日到住院處收取住院卡，按姓氏筆劃建立病案索引卡，并按順序插人卡片箱內(nèi)。 六、按國(guó)際 ICD─ 9 疾病分類法，將每份病案進(jìn)行編碼，并填寫疾病分類索引及分類卡索引，放入固定的卡片箱內(nèi)。 七、病案經(jīng)審查合格后，按順序排列、整理、裝訂 、封頭，并于三日內(nèi)按病案號(hào)順序上架存檔。 八、滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研衛(wèi)作需要，與各科室密切配合，并做好隨訪病例的隨訪工作，并做好隨訪登記工作。 病理質(zhì)量監(jiān)控制度 32 一、由醫(yī)院質(zhì)管科結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，運(yùn)用“封閉式”現(xiàn)代化管理思路，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，信息及時(shí)反饋給科室，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的管理。 二、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)管科審核。存在問題的病歷有質(zhì)管科登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室到質(zhì)管科修改。質(zhì)管科將審修好的病歷三天內(nèi)送回病案室。 三、對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)管科提出建議，保分管院長(zhǎng) 審批后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 四、質(zhì)管科堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房。每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷形式，指出存在的病歷缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷書寫以提高病歷質(zhì)量。 五、病案所有欄目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，病人轉(zhuǎn)院、死亡，經(jīng)治醫(yī)師在24 小時(shí)內(nèi)將病案整理好，交病案室。出院病案室必須經(jīng)科主任及主治醫(yī)師審閱、評(píng)分、蓋章。上級(jí)醫(yī)師沒來(lái) 得及審簽的病案，周內(nèi)到病案室審簽。 病案管理入庫(kù)流程與交接班制度 為提高病案室工作人員法規(guī)意識(shí)，控制病案的丟失，要求病案管理人員有很高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，很強(qiáng)的責(zé)任心及法律意識(shí)，還要有一定的工作方法和工作方式 : 一、改進(jìn)工作流程和合理分組 :回收 ——— 整理 ——— 質(zhì)控 ——— 合格錄入 ——— 寫套 ——— 核對(duì) ——— 上架。減少病案往返傳送次數(shù)，客觀上降低了病案丟失的可能性。 二、嚴(yán)格交接班記錄，有病案回收登記本、病案催補(bǔ)登記本、病區(qū)回收病案簽收本、病案借閱登記本、病案復(fù)印登記本等，做為病案室內(nèi)部的自我監(jiān)督，若遇到已入檔卻可疑丟 失病案，就可以找出查找的線索。 三、嚴(yán)格核對(duì)制度，入庫(kù)歸檔前須將病案進(jìn)行逐份核對(duì)，把病案由于存放位置錯(cuò)誤造成丟失降到最低限度。 33 病歷借閱管理制度與登記制度 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)院 珍 貴的信息資料和寶貴財(cái)富?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以來(lái)，更顯示出了它的重要性，為進(jìn)一步做好本院病歷管理工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定如下制度： 一、 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)范要求，認(rèn)真書寫門診病歷、住院病歷、病程記錄及其它各項(xiàng)記錄文書，按時(shí)整理出院病歷，交 護(hù)理部、再轉(zhuǎn)送住院處。 二、 住院處接受病歷后，要及時(shí)予以結(jié)算，填寫病歷首頁(yè)，辦理好出院手續(xù)，于次日交病案室。中途一般不得截留或借出，應(yīng)急情況下借出要求當(dāng)日歸還，最遲不得超過 24 小時(shí)，否則按遲交論處，每遲交 1天，處罰10 元，以此類推。 三、 病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人反饋上報(bào)，不允許出現(xiàn)空號(hào)病歷（有號(hào)無(wú)病歷）。 四、 凡出院病歷必須經(jīng)歸檔后，才能從病案室借閱。病案室要建立病歷借閱登記本，借閱者先辦理借閱手續(xù)后，方準(zhǔn)予借閱。借閱者僅限于本院 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)禁向外借出，（特殊情況下必須經(jīng)主管院長(zhǎng)審批后可借出）。借閱時(shí)間不超過 2天（ 48小時(shí)），確需延長(zhǎng)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任審批后尚可延長(zhǎng)至 5天。凡超時(shí)不歸者，每超 1 天處罰 10 元，以此類推。違返借閱規(guī)定，視情節(jié)程度嚴(yán)肅處罰。 五、 借閱病歷者要愛護(hù)病歷文書，歸還時(shí)要完整無(wú)損，嚴(yán)禁損壞，丟失，違反者視情節(jié)嚴(yán)肅處理。 六、 凡需調(diào)閱復(fù)印病歷者，須持有效證件及復(fù)印件，個(gè)人行為應(yīng)持個(gè)人申請(qǐng)、患者身份證、結(jié)算發(fā)票，個(gè)人申請(qǐng)必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，司法機(jī)關(guān)必須持司法部門證明及醫(yī)務(wù)科審批，有協(xié)議者按協(xié)議要求病案室予以辦 理，其它部門、個(gè)人禁止調(diào)閱、復(fù)印，違反者將追究相關(guān)人員嚴(yán)肅處理。 病案安全保密制度 一、庫(kù)房重地，非本室工作人員，未經(jīng)許可，不得隨意進(jìn)入。 34 二、病案室內(nèi)禁止吸煙，以防火災(zāi)。 三、保持室內(nèi)通風(fēng)干燥，嚴(yán)防霉?fàn)€、蟲蛀、鼠咬。 四、病案室內(nèi)必須配有消防設(shè)施，并保持性能良好。 五、工作人員要嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不得隨意向病人及其親屬泄漏病案內(nèi)容或隨便向外人答復(fù)病人住院治療事宜。 病案借閱制度 一、病案室所有病案，均在病案室內(nèi)查閱，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得借出。 二、所有借閱病案一律在醫(yī)院復(fù)印，并按規(guī)定收取工本費(fèi)。嚴(yán) 禁院外復(fù)印。 三、只復(fù)印《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定對(duì)外復(fù)印的部分。 四、因病例討論、再次住院病人，需要索取病案，應(yīng)由主管醫(yī)師到病案室辦理借閱手續(xù)，方可借出，并按期歸還，借閱期限不得超過 2周。 五、院外人員查閱、復(fù)印病案必須持有效介紹信（如公安局、檢察院、法院公函），經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可查閱、復(fù)印。保險(xiǎn)公司或參保人查閱、復(fù)印病案必須提供保單?？剖议_寫病情介紹需用病案時(shí)，由醫(yī)師本人到病案室借閱，用后及時(shí)歸還。 六、科研或技術(shù)總結(jié)需大宗病案時(shí)，必須提前兩天向病案室