【正文】 按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。入院時溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。七、申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告；衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。四、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家35人組成），全面負責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。二、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 （六）院外會診。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。用血的醫(yī)療文書資料隨病歷保存室應(yīng)針對實際需要積極推進血液成分輸血，成分輸血率必須大于50。輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：１）．減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；２）．立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。四、輸血輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。三、發(fā)血取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。《輸血治療同意書》入病歷。八、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。六、各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交接班工作。十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 二、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。危重病人搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)、護及有關(guān)人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。（六）查房內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。規(guī)章制度匯編醫(yī)務(wù)篇目錄一、醫(yī)療核心制度 1首診負責(zé)制度 1三級醫(yī)師查房制度 1術(shù)前討論制度 2疑難危重病例討論制度 2死亡病例討論制度 2危重病人搶救制度 3醫(yī)療查對制度 3病歷書寫制度 5值班、交接班制度 6臨床用血管理制度 61會診制度 81醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 91醫(yī)患溝通制度（試行） 101危重孕產(chǎn)婦搶救報告制度 131抗生素使用管理制度 13二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 14青島麗人婦科醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案 14全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案 21醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報告制度 26附件一：醫(yī)療質(zhì)量安全事件的定義、分類、常見的醫(yī)療質(zhì)量安全事件 30附件二：醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）登記表 32附件三：醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報告表 33住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求 35三、手術(shù)質(zhì)量管理制度 37青島麗人婦科醫(yī)院手術(shù)分級管理工作制度（試行） 37術(shù)前病例討論制度 41醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度 41附件：手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入申請表 45圍手術(shù)期管理制度 45手術(shù)風(fēng)險評估制度 47附件二：手術(shù)風(fēng)險評估流程 48附件三：青島麗人婦科醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表 49非計劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度 50附件一：非計劃再次手術(shù)管理流程 52附件二：非計劃再次手術(shù)上報表 52此表一式兩份，一份科室保留，一份交醫(yī)務(wù)部。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。（二）對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。醫(yī)療查對制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。病歷書寫制度病歷書寫規(guī)范（按照2015版要求書寫）病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。值班、交接班制度一、各科在非辦公時間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。各級值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。九、藥房、檢驗、放射、B超、心電圖等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或主管院長同意、備案，并記入病歷。機器單采濃縮血小板應(yīng)ＡＢＯ血型同型輸注。凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1).標(biāo)簽破損、字跡不清；2)．血袋有破損、漏血；3)．血液中有明顯凝塊；４）．血漿呈乳糜狀或暗灰色；５）．血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；６）．未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；７）．紅細胞層呈紫紅色；８）．過期或其他須查證的情況。準(zhǔn)確無誤方可輸血。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：１）．核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記入；２）．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。五、其他要求檢驗科儲血設(shè)備應(yīng)保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2—6℃，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20——24℃（6小時內(nèi)輸完），儲血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。1會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。會診后要填寫會診記錄。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。八、探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項目評沽和申報。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。二、醫(yī)患溝通的時間門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合