【文章內(nèi)容簡介】 療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；；；；；、病危、死亡時，應填寫《病重、病危通知書》或《死亡通知書》，上報并通知家屬或單位；；、貴重藥品和發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；、休假、離開工作崗位；；、采訪、講學等；、學習、參觀、考察等。【監(jiān)督檢查】。，凡發(fā)現(xiàn)科室或個人違反制度視情節(jié)輕重進行口頭批評、全院通報、扣發(fā)獎金直至行政處分的處理。，造成法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失的，由當事人承擔責任。 第五節(jié) 查房制度 一、院長查房制度 【制度】。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記，院辦公室、護理部、總務科、設備科、保衛(wèi)科等職能科室負責人。(部門)工作匯報，檢查各項行政、業(yè)務規(guī)章制度執(zhí)行情況，督促科室抓好醫(yī)療、護理質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風建設等方面的工作，同時也為科室解決存在的問題和困難。，有計劃，有的放矢地解決實際問題。深入臨床第一線，重點了解督促各單位執(zhí)行制度的情況，避免流于形式?！颈O(jiān)督檢查】，內(nèi)容包括查房時間、參加人員、查房科室等。，重點記錄查房中發(fā)現(xiàn)的問題，科室反映的情況以及院長的指示、建議、處理意見、解決時間。各職能科室也應建立相應的院長查房記錄冊，對涉及本部門有關的問題詳細記錄，并提出處理意見。，并寫出書面報告。凡每年參加查房時間日少于60%，而又無正當理由的，年終考評視為“不稱職”。 二、三級醫(yī)師查房制度 【制度】、含副主任醫(yī)師每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。(副主任醫(yī)師)、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?副主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師臨時檢查病人。，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名?！颈O(jiān)督檢查】；必須有各臨床專業(yè)科室科主任、副主任醫(yī)師固定的查房日安排表。、副主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、副主任醫(yī)師工作業(yè)績的重要依據(jù)。“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。 第六節(jié) 醫(yī)囑制度 【制度】，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改，如必須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。【監(jiān)督檢查】、護士長每月至少一次對科室執(zhí)行醫(yī)囑制度情況進行檢查，對檢查結果做出分析、整改、處理意見。、護理部每季度至少進行一次全院性執(zhí)行醫(yī)囑制度情況檢查，并寫出書面分析報告。、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟處罰。 第七節(jié) 病例討論制度 【制度】(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開時由主治科室組織。(3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。(4)討論會由主治科室的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。：對重大、疑難及新開展的手術，科內(nèi)必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病歷。：凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組派人參加。討論情況記入病歷。【監(jiān)督檢查】，對每次討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容、發(fā)言情況、主持人總結均有詳盡的記錄。，采取檢查病例討論記錄冊、參加討論會、抽查病歷等多種形式進行，并將檢查情況做出書面分析報告。、術前病例、死亡病例不討論否決制。醫(yī)院在當年的專項檢查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正當理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主任為“不稱職”。經(jīng)管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負責任。 第八節(jié) 會診制度 【制度】，應及時申請會診。：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內(nèi)到達)，不得延誤。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組派人參加。：(1)本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。(2)下級醫(yī)院向本院提出會診申請時，必須報院長批準后指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，對于未經(jīng)批準擅自外出會診的，按相關制度處罰，因此出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，自行負責。、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施?！颈O(jiān)督檢查】，必須嚴格掌握會診指征，明確會診目的，并認真填寫會診申請單，被邀請會診科室，必須派主治醫(yī)師以上人員前往，提出明確的會診意見并認真填寫會診記錄。，督促各科室認真執(zhí)行會診制度。每季度至少一次通過抽查會診記錄、參加會診等形式對制度的執(zhí)行情況進行檢查。，釀成差錯、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟處罰。 第九節(jié) 醫(yī)師值班、交接班制度 【制度】，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師參加。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。【監(jiān)督檢查】，保證24小時有人在崗；各科室必須建立醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認真填寫交接班事宜。、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組每月至少查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本并將檢查情況寫出書面分析報告。 第十節(jié) 手術管理制度 【制度】，需征得病員本人、家屬或單位簽字同意，并做好術前各項準備。住院期間，需行第二次手術的，需重新履行簽字手續(xù)。，并報告醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組。，術前一天上午十時前將手術通知單送到手術室。接臺手術的醫(yī)師應于病人送到手術室后20分鐘內(nèi)到達。凡與術前診斷不符合，或有術中并發(fā)癥、手術誤傷及操作困難，術者技術上難以完成者,必須及時申請術中會診,會診人員包括本科室上級醫(yī)師,必要時請其他有關科室,直至院外會診。手術結束后，待病情穩(wěn)定才可送出手術室，并向病房值班人員交待注意事項。：手術根據(jù)復雜程度分為：(1)一級手術：普通常見的基本手術；(2)二級手術：中等手術；(3)三級手術：疑難重癥大手術；(4)四級手術：新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。醫(yī)生根據(jù)技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三、四級手術由副主任醫(yī)師主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術。：(1)一、二、三級擇期手術由科主任批準；(2)急診手術由二值批準；(3)四級手術由醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組及主管院長批準。8.、氣性壞疽等病人需要手術時，不得進入大手術室施行，應就地安排手術。其他開放性感染性手術，原則上應在特定手術間施行，術后嚴格消毒。【監(jiān)督檢查】，做好充分的術前準備，嚴格手術審批權限。手術醫(yī)師應嚴格把握術中的各個環(huán)節(jié)。住院病歷中必須有詳細的記錄。，通過檢查病歷、手術通知單、手術登記冊等方式做出評價并寫出書面報告，提出整改意見。，造成醫(yī)療差錯、事故、法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失的由當事人承擔責任。、新開展手術不進行術前討論，批準跨科手術、越級手術的科室主任，而又無法說明正當理由的視情節(jié)輕重進行批評教育、扣罰獎金、調(diào)離崗位或待崗的處理。 第十一節(jié) 首診負責制度 【制度】(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應在對癥治療的同時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科治療。、危、重病員，必須及時收入院　，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療?！颈O(jiān)督檢查】、門診醫(yī)師應認真學習和執(zhí)行首診負責制度，并作為考核科室和個人的重要指標。門診病人入院應與收住科室預先聯(lián)系好；急診病人特別是危重病人入院應派專人護送并做好交接手續(xù)。，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，由當事人承擔責任。第十二節(jié) 轉院制度 【制度】，對不能診治的病人需轉往外院診治者，經(jīng)科室組織會診診討論后，由科主任提出，報院長或主管副院長，由院長或副院長與轉入醫(yī)院聯(lián)系同意后方可轉院。轉院途中有加重病情導致生命危險者，不宜轉院。、單位意見，向其交待注意事項、是否護送等問題。，辦好有關手續(xù)。，病人家屬、單位要求轉院者，按出院處理?！颈O(jiān)督檢查】。必須是本著對病人負責的態(tài)度，組織醫(yī)院的技術和設備力量，盡可能對病員明確診斷和治療。醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組應及時組織對疑難、危重、復雜病人的搶救、會診。確實需要轉院的病人應做好妥善安排，防止轉院途中病情加重和危及生命。，對那些以不正當理由推諉病人，未與轉入醫(yī)院聯(lián)系同意自行轉院的科室和個人視為對醫(yī)療工作不負責任，給予通報批評，直至行政、經(jīng)濟處罰。，醫(yī)院不準截留，要主動提出轉院，截留延誤病人影響搶救者要承擔責任。 第十三節(jié) 轉科制度 【制度】，經(jīng)轉入科會診同意，并在會診申請單上簽署意見，轉出科持會診單聯(lián)系好床位，方可轉科。，及時轉科。如急危重病人，轉入科應盡快解決床位；如轉科過程中有導致生命危險的可能，則應待病情穩(wěn)定后，由轉出科醫(yī)師陪送至轉入科。，并寫好轉科記錄，通知住院處，按聯(lián)系的時間派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。，寫好接收等記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。，轉出科醫(yī)師應向轉入科醫(yī)師當面交代病情。，應以原所在