【正文】 會議制度醫(yī)療質(zhì)量自查通報會 【制度】。 管理工作例會【制度】。、護(hù)士長或指定負(fù)責(zé)人主持，當(dāng)天在班全體工作人員參加。 醫(yī) 務(wù) 例 會 【制度】。，按時到崗，堅守工作崗位，做好值班記錄。，各單位要服從總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對不服從總值班調(diào)配延誤搶救和處理者要追究責(zé)任。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記，院辦公室、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等職能科室負(fù)責(zé)人。(副主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。、副主任醫(yī)師工作手冊。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行?！颈O(jiān)督檢查】、護(hù)士長每月至少一次對科室執(zhí)行醫(yī)囑制度情況進(jìn)行檢查，對檢查結(jié)果做出分析、整改、處理意見。：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論情況記入病歷。：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。，釀成差錯、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本并將檢查情況寫出書面分析報告。其他開放性感染性手術(shù)，原則上應(yīng)在特定手術(shù)間施行，術(shù)后嚴(yán)格消毒。、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)在對癥治療的同時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。第十二節(jié) 轉(zhuǎn)院制度 【制度】，對不能診治的病人需轉(zhuǎn)往外院診治者，經(jīng)科室組織會診診討論后，由科主任提出，報院長或主管副院長，由院長或副院長與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系同意后方可轉(zhuǎn)院。醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)及時組織對疑難、危重、復(fù)雜病人的搶救、會診。，寫好接收等記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。 第十五節(jié) 麻醉管理制度 【制度】、詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫麻醉申請單，于術(shù)前日上午十時以前送到麻醉科（較大的擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前四天送出）。，血壓、脈搏，、血氧飽和度等生命體征，必要時監(jiān)測心電圖、中心靜脈壓、尿量、體溫及其他特殊項(xiàng)目。嚴(yán)重并發(fā)癥及時向上級匯報。 第十六節(jié) 病歷書寫制度 【制度】，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。(3)請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(3)病歷中必須明確體現(xiàn)三級醫(yī)生查房，并有較詳盡的查房內(nèi)容和記錄及各級醫(yī)生的簽字。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，對危重或病情突變病員應(yīng)隨時記錄。(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。，對出現(xiàn)丙級病歷的予以處罰。，組織其參加質(zhì)量管理活動。 第十八節(jié) 危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度 【制度】，或出現(xiàn)特殊情況(如手術(shù)、麻醉、輸血、尸解等)，在積極處理的同時，均應(yīng)由主治醫(yī)師或科主任找病人家屬或單位負(fù)責(zé)人談話，并由其家屬或單位負(fù)責(zé)人在談話記錄上簽字認(rèn)可。、鑒定委員會鑒定，分析原因，明確責(zé)任，嚴(yán)肅處理。，一式三份：一份交病人家屬或單位負(fù)責(zé)人，一份送醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組備案，一份存檔。，不得發(fā)生空班、漏班和脫崗。，應(yīng)立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系。微生物學(xué)檢查僅限于直接涂片染色鏡檢及一類傳染病病原體培養(yǎng)檢查等。 第二十四節(jié) 病人入院、出院管理制度 【制度】：(1)病人入院由本院門(急)診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證，按制度辦理入院手續(xù)。(6)由護(hù)士通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人并及時執(zhí)行醫(yī)囑。(6)護(hù)士要及時清潔病人床位物品，傳染病人用物需進(jìn)行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。，消毒瓶應(yīng)加蓋并每周消毒1次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的器械、被服、房間進(jìn)行嚴(yán)格終末處理，敷料進(jìn)行焚燒。【監(jiān)督檢查】，由護(hù)理部主任或副主任擔(dān)任組長，科護(hù)士長、護(hù)士擔(dān)任組員，在醫(yī)院感染管理委員會指導(dǎo)下開展工作，協(xié)助醫(yī)院感染科對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)控制感染的消毒、滅菌、隔離技術(shù)培訓(xùn)，要有活動內(nèi)容記錄。(1)急救藥品、器材齊備，適用，保證應(yīng)急使用。(4)每15～30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應(yīng)及效果，監(jiān)測體溫，脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生并積極參加搶救。(1)責(zé)任護(hù)士認(rèn)真履行職責(zé)。若發(fā)現(xiàn)褥瘡、口腔炎、燙傷、墜床等，參照醫(yī)療差錯事故標(biāo)準(zhǔn)處理。、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點(diǎn)收回。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。各病區(qū)護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成的質(zhì)控小組，每周一次檢查本病區(qū)查對制度執(zhí)行情況?！颈O(jiān)督檢查】。因故暫時不能改進(jìn)和采納的應(yīng)向病人解釋，并取得病人諒解。 第七節(jié) 護(hù)理查房制度 【制度】、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房；(1)護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病區(qū)管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹落實(shí)情況；(2)護(hù)理業(yè)務(wù)查房(包括教學(xué)查房)：查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況，討論重癥護(hù)理或選擇有指導(dǎo)意義的病例，從病人的診斷、治療、護(hù)理效果及其互相之間影響，進(jìn)行分析、評價，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出差距，制定出新的護(hù)理計劃。未經(jīng)護(hù)士長同意,護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。會后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。、早退、脫崗超過15分鐘,并一年內(nèi)累計超過3次,按曠工1天處理。，不得隨意交給病人、家屬或無關(guān)人員翻閱。，應(yīng)在飲食牌和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。 第十節(jié) 飲食管理制度 【制度】。，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。有違章情況時由護(hù)士長作記錄并請當(dāng)事人簽字,保留檢查記錄。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細(xì)向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。、人員處理病人意見、建議的情況向院領(lǐng)導(dǎo)提出獎懲建議。，每次記錄須有病人代表簽字。：每二周1次，護(hù)理部正、副主任主持，科護(hù)士長參加，小結(jié)評價上周工作，布置本周重點(diǎn)工作。(1)醫(yī)囑查對登記本；(2)抽血、送血標(biāo)本、取血袋、核對血袋、輸血單、輸血者登記本；(3)接送手術(shù)病人登記本；(4)輸液(血)卡；(5)輸液(血)反應(yīng)登記本；(6)體腔和深部組織手術(shù)紗布、器械登記單；(7)供應(yīng)室無菌物品用后回收、包裝、消毒、發(fā)放登記單；(8)護(hù)理差錯、事故登記本。：(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。、注射、輸液查對制度：(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。，實(shí)行百分制評分體系，在醫(yī)院每季度檢查中獲優(yōu)秀病區(qū)的應(yīng)給予獎勵，檢查不合格的，參照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。、注意通風(fēng)、每日至少清掃二次，每周大清掃一次。若因護(hù)理工作失誤，延誤搶救時機(jī)，造成不良后果，參照醫(yī)療差錯事故管理辦法處理。(4)給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。(2)滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護(hù)理。 第二節(jié) 分級護(hù)理制度 【制度】醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施分級護(hù)理。紫外線消毒要有時間登記與強(qiáng)度監(jiān)測，監(jiān)測不合格的要及時采取相應(yīng)措施，超過1000小時更換。％，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每周更換2次，無菌持物鑷每周更換一次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。(5)病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效，應(yīng)報上級醫(yī)師和科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬簽字。(5)病房護(hù)士應(yīng)向病人介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。，以致延誤病人診治的，按規(guī)定嚴(yán)肅處理并進(jìn)行全院通報。 第二十三節(jié) 急診醫(yī)技檢查制度 【制度】“急診”申請單，進(jìn)行急診檢查。 第二十一節(jié) 醫(yī)技科室值班制度 【制度】，安排足夠的值班人員，并有每日值班人員表。無記錄的或出現(xiàn)嚴(yán)重差錯、醫(yī)療事故而未上報的按有關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及科室相應(yīng)處理。 第十九節(jié) 醫(yī)療缺陷登記報告處理制度 【制度】，對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)及時討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。(9)凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)記入病程記錄內(nèi)?！?6)病程記錄應(yīng)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。(2)書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。，危重、疑難手術(shù)術(shù)前討論記錄等。危重和全麻的病人，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送回病房，并向值班人員交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。對較大的擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前三天提出術(shù)前討論，充分估計手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的問題，提出相應(yīng)的處理措施。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。如急危重病人，轉(zhuǎn)入科應(yīng)盡快解決床位；如轉(zhuǎn)科過程中有導(dǎo)致生命危險的可能，則應(yīng)待病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師陪送至轉(zhuǎn)入科。【監(jiān)督檢查】。，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。、新開展手術(shù)不進(jìn)行術(shù)前討論，批準(zhǔn)跨科手術(shù)、越級手術(shù)的科室主任，而又無法說明正當(dāng)理由的視情節(jié)輕重進(jìn)行批評教育、扣罰獎金、調(diào)離崗位或待崗的處理。：(1)一、二、三級擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)；(2)急診手術(shù)由二值批準(zhǔn)；(3)四級手術(shù)由醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及主管院長批準(zhǔn)。【監(jiān)督檢查】，保證24小時有人在崗；各科室必須建立醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認(rèn)真填寫交接班事宜。接班者未到時，交班者不得離開崗位。，督促各科室認(rèn)真執(zhí)行會診制度。一般由申請科主任主持，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組派人參加。 第八節(jié) 會診制度 【制度】，應(yīng)及時申請會診。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。(4)討論會由主治科室的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。各職能科室也應(yīng)建立相應(yīng)的院長查房記錄冊，對涉及本部門有關(guān)的問題詳細(xì)記錄，并提出處理意見。 第五節(jié) 查房制度 一、院長查房制度 【制度】。來訪按先后次序及先院外、后院內(nèi)接待的原則進(jìn)行。【監(jiān)督檢查】，對值班人員發(fā)現(xiàn)的問題或未解決的問題要及時會同有關(guān)部門解決。；小結(jié)、考核、考評和安排科務(wù)工作；表揚(yáng)好人好事?！颈O(jiān)督檢查】，要有文字記錄。，公開接受患者監(jiān)督。遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。、護(hù)士長必須隨時檢查救護(hù)車的使用情況，并嚴(yán)防挪用救護(hù)車的情況發(fā)生。（詳見附件1和2）。第八節(jié) 救護(hù)車管理制度【制 度】，車容車貌整潔，并隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。，不得拒收分幣，做到唱收唱付。第七節(jié) 門、急診為民、利民、便民工作制度【制 度】，樹立高尚職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。，如病情穩(wěn)定或允許移動時，應(yīng)迅速送入病房、監(jiān)護(hù)室或手術(shù)室繼續(xù)治療。當(dāng)搶救需要有關(guān)科室支持時，有關(guān)科室必須積極、及時地給予配合。，重病人隨時查房，科主任每天查房1次。病人結(jié)束留觀時由當(dāng)班醫(yī)生寫出留觀小結(jié)。必須建立檢查登記本，及時記錄每次檢查情況。如有缺損或不適用時應(yīng)立即補(bǔ)充更換，并隨時做好一切搶救病人的準(zhǔn)備工作，保證急需。急診留觀病人觀察時間一般不超過3天，需住院者應(yīng)在24小時內(nèi)收入院。值班醫(yī)師必須堅決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得無故拒絕接診。，妥善予以解決，并制定相應(yīng)的獎懲措施。，力求完整、清楚、準(zhǔn)確、扼要，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診室后應(yīng)作詳細(xì)交接。，如病人已死亡，應(yīng)詳細(xì)詢問病人家屬或在場人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。第三節(jié) 院前急救工作制度【制 度】，并熟悉了解上一班救護(hù)情況。、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動接待，免費(fèi)提供車床、輪椅服務(wù)；對年老體弱，行動不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。，及時登記，并在一周內(nèi)拿出處理意見。、病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，及時收容病人住院治療。對病人要做好分診工作，認(rèn)真診治，做到科學(xué)治療，合理用藥，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)。必須配置足夠的醫(yī)護(hù)人員，保證門診病人的及時就醫(yī)。【監(jiān)督檢查】，特殊情況隨時通報。第五節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量通報制度【制 度】。第四節(jié) 醫(yī)務(wù)工作例會制度【制 度】。、就地?fù)尵鹊脑瓌t。第二節(jié) 醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度【制 度】（電話120）的統(tǒng)一調(diào)度。，應(yīng)及時逐級報至衛(wèi)生行政主管部門。并及時調(diào)度全院急救力量參與搶救，并立即報告縣衛(wèi)生行政主管部門。、正常秩序受嚴(yán)重影響事宜要