【文章內(nèi)容簡介】 現(xiàn)病史中主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚 缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷，患者提供的 藥名、診斷、手術(shù)名稱未加引號（“”） 飲食、睡眠、二便、體重等一般情況未描述或描述不全 既 往 史 3 分 、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。 既往史中缺一般健康情況，缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的 、外傷史，重要傳染病史，輸血史。 缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史 3 藥物過敏及食物過敏史。 缺藥物過敏及食物過敏史、或描述有缺陷、或與首頁也不一致 個 人 史 1 分 出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 缺個人史（有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）、或遺漏與診治相關的個人史 、月經(jīng)史 :婚姻、月經(jīng)、生育史。 缺婚姻、月經(jīng)、生育史、或不規(guī)則范 家 族 史 1 分 類似本病病史 缺遺傳史 如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員 、疾病及死亡情況。 家庭中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母、兄弟、姐妹健康情況及患者類似情況 體 格 檢 查 5 分 ，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝大等）必要時用圖表示 頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；明顯擴大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示 ，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分 與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結(jié) 、正確（現(xiàn)有?？埔蟮牟v） ?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全 20 輔助 檢 查 1 分 記錄與本次疾病相關的主要檢查及結(jié)果，應分類按檢查時間順序記錄結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 已有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷（未按時間順序記錄、未寫明檢查醫(yī)院及檢查號等） 診 斷 3 分 ，診斷名稱規(guī)范，主次排列有序。 。 簽名。 無初步診斷 僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、 缺醫(yī)師簽名 病 程 記 錄 40 分 首 次 病 程 5 分 8 小時內(nèi)完成。 ★缺首次病程記錄或未在患者入院 8 小時內(nèi)完成 單項 否決 、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點。要求重點突出，邏輯性強。 照搬入院病史、體檢及輔助檢查，為歸納提煉，調(diào)理不清 ，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒 別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論 。 初步診斷不正確，或疾病名稱不規(guī)范 診斷依據(jù)不充分，或不正確（如：以 無關的陰性癥狀、體征做診斷依據(jù)） 無分析討論、無鑒別診斷 分析討論不夠、鑒別診斷不夠 診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容 上級 醫(yī)師 首次 查房 記錄 5 分 48小時內(nèi)完成。 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后 48 內(nèi)完成 單項 否決 ，查體有無新發(fā)現(xiàn)。 未記錄上級醫(yī)師首次查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)。 （診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析） 上級醫(yī)師首次查房無分析討論，無鑒別診斷 上級醫(yī)師查房分析討論不夠，或與首次病程記錄中內(nèi)容雷同 上級醫(yī)師首次查房記錄中無上級醫(yī)師本人簽名 日常 上級 醫(yī)師 查房 記 錄 5 分 析，明確診療措施，評價診療效果。 以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見 進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。 未按規(guī)定次數(shù)書寫上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄 主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其他缺陷 — 副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見 — 對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷 — 疑難病例 討論中無主持者簽名（電腦和手簽名） 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄中無上級醫(yī)師本人簽名 21 日常病程記錄（手術(shù)病歷15）（非手術(shù)記錄25 分 、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的措施及效果。 未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等 （病危隨時記至少每天一次，病重至少每 2 天 1 次，病情穩(wěn)定至少每 3 天一次） 缺少病程 記錄 ，有分析、處理意見及效果 未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄 由及效果 未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明 及其意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名。 對病情危重者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況 48 小時內(nèi)完成。 無會診意見或在發(fā) 出申請后 48 小時內(nèi)未完成。 次 的，會診意見要具體。 會診記錄單未陳述會診申請理由及目的，無會診意見、會診記錄有缺陷 次 。 未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況 （治療）操作記錄應有操作者在操作結(jié)束后 24 小時內(nèi)完成。 無有創(chuàng)檢查（ 治療 ） 操作記錄或未在操作結(jié)束后 24 小時內(nèi)完成 單項否決 （介入、胸穿 、骨穿 等）記錄應書寫操作時間時間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，患者有無不良反應及術(shù)后注意事項及是否向患者說明，以及操作者姓名。 有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及是否向患者說明、操作者姓名 ，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量，有無輸血反應。 .輸血或者使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷（輸血指征、數(shù)學種類及量，有無輸血反應） 、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后 6 小 時內(nèi)完成。 ，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成。 無搶救記錄，搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)完成。 搶救記錄內(nèi)容有缺陷 開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致 無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)（交接 班 記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)） 未在規(guī)定時間內(nèi)完成交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié) 交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 錄 缺上級醫(yī)師同意出院記錄 缺出院前一天病程記錄 圍手術(shù)期錄，討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論 單項 否決 醫(yī)師手術(shù)前對患者病情所做的總 無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等 22 記錄10 分 結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關情況等 、術(shù)后訪視患者的記錄 無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄 無手術(shù)前一天病程記錄 無術(shù)前、后麻醉師查看患者的記錄 無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后 24 小時內(nèi)完成 單項 否決 非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄 手術(shù)記錄缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 24 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中 診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。 寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。 3 天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后 3 天內(nèi)應有手術(shù)者查看患者的記錄。 。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 、手術(shù) 安全核查記錄，應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 手術(shù)記錄無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助書寫的） 缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范 術(shù)后病程記錄缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 無術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄 術(shù)后 3 天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄 無麻醉記錄 單項 否決 未記錄麻醉中的病情或處理措施 麻醉記錄缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 無手術(shù)風險評估表和手術(shù)安全核查表 手 術(shù)風險評估表和手術(shù)安全核查表項目填寫不準確、不完整 手術(shù)風險評估表和手術(shù)安全核查記錄中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未簽名 開展的新業(yè)務、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字 使用人體植入物但無產(chǎn)品識別碼 院外專家會診手術(shù)無申請書 出院死亡記錄10 分 出院死亡記錄10 分 (死亡 )24 小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院 (死亡 )診斷、出院醫(yī)囑、死亡記錄內(nèi) 容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。 、診斷明確、全面。 ，治療方案的合理，符合診療規(guī)范的要求。 ，在患者死亡一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見及主持人小結(jié)意見等。 ★缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后 24 小時內(nèi)完成 單項 否決 出院（或死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 ★出院記錄缺醫(yī)師簽名 死亡記錄無死亡原 因、死亡時間 出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷 診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求 缺死亡病例討論記錄 死亡病例討論記錄不規(guī)范（包括日期、姓名、職稱、討論意見、主持人小結(jié)意見等） 知情 知情、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書。 手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情同意書缺患者簽名 單項 否決 23 同意書 10分 同意書 10分 、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容 包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 知情同意書缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 知情同意書 使用自費項目無患者簽名的知情同意書 意見并簽名的醫(yī)療文書 放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書 非患者簽名無授權(quán)委托書 、手術(shù)稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并 簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等 非授權(quán)委托人簽署知情同意書 手術(shù)知情同意書無經(jīng)治醫(yī)師簽名 手術(shù)知情同意書無術(shù)者簽名 醫(yī) 囑 單 2 分 醫(yī) 囑 單 2 分 每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間。 醫(yī)囑開具或停止時間不明確 醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名。 醫(yī)囑無醫(yī)師簽名 輔助檢查3 分 輔 助檢查3 分 48 小時以上要有 血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 住院 48 小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果 告單或化驗結(jié)果記錄。 已輸血病例中無