【文章內(nèi)容簡介】 生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時?？哿P的數(shù)額上交院財務(wù)?？己擞舍t(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實《湖南省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：一、考核目的：為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。二、考核標(biāo)準(zhǔn)以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)三、考核方法月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)檢報告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋）。發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。第二篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。一、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度（一）、考核目的為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。（三）、三級質(zhì)控二級考核方法：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、病歷質(zhì)控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。(二)運行病歷所有