【正文】 錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。二、病歷質(zhì)控獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣20元；＞80分且≤85分，每份扣50元；＞75分且≤80分，每份扣100元；≤75分，每份扣200元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為5∶∶。第五篇：病歷質(zhì)量管理制度病歷質(zhì)量管理制度，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。：由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務管理部門負責人組成。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。：（1）運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。三、病歷質(zhì)量控制管理流程嚴格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：（1）一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。（3）三級質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負責人。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關規(guī)定》執(zhí)行。三、考核結果的界定及執(zhí)行考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。⑷不得涂改。上級醫(yī)師診視時間。關于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間——行為程序進行監(jiān)控考核，辦法如下：一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。處方內(nèi)容的書寫必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。?（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。?六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責，加強本科室病歷質(zhì)量管理。護理記錄由護理部另行制訂。如有藥物過敏，須用紅筆標明。?（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。?（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。?（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的