【正文】 錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。二、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣20元；＞80分且≤85分，每份扣50元；＞75分且≤80分，每份扣100元；≤75分，每份扣200元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為5∶∶。第五篇：病歷質(zhì)量管理制度病歷質(zhì)量管理制度，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄?！恫v書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。隨機(jī)抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。三、病歷質(zhì)量控制管理流程嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制：（1）一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度。（3）三級(jí)質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。(二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。⑻48小時(shí)內(nèi)必須有二級(jí)醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。⑷不得涂改。上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。關(guān)于病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知各科室：為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施時(shí)間——行為程序進(jìn)行監(jiān)控考核，辦法如下：一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。處方內(nèi)容的書寫必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。?（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。?六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。科主任必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。?（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。?（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。?（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的