【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 面匯報(bào)，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)者審定。 員工的獎(jiǎng)勵(lì)及懲罰由醫(yī)院的人事部門具體負(fù)責(zé)實(shí)施。（按醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律管理及獎(jiǎng)懲暫行規(guī)定執(zhí)行） 榮譽(yù)獎(jiǎng)和物質(zhì)獎(jiǎng)可同時(shí)使用，也可單獨(dú)使用。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 21 醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度 一、醫(yī)院必須建立和健 全醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度。 二、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。 三、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、手術(shù)診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。 四、及時(shí)收集統(tǒng)計(jì)資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)、整理、登記、匯總，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)提交統(tǒng)計(jì)報(bào)告。 （一）“ 日?qǐng)?bào) ” 每日上午九時(shí)報(bào)出（假日等特殊情況例外）。 （二）“ 月報(bào) ” 于下月 5 日前報(bào)出。 （三）“ 季報(bào) ” 于下季頭一個(gè)月 10 日前報(bào)出。 （四）“ 半年報(bào) ” 于 7 月 15 日前報(bào)出。 （五）“ 年報(bào) ” 于下年 1 月 20 日前報(bào)出。 （六）“ 全年統(tǒng)計(jì)匯編 ” 于下年第一季度內(nèi)報(bào)出。 （七）“ 住院病人疾病分類年報(bào) ” 于下年 1 月 15 日前報(bào)出。 五、統(tǒng)計(jì)室人員要分工明確，責(zé)任清楚，做好各種統(tǒng)計(jì)資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時(shí)提取統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 22 病案管理制度 一、科室人員要分工合作，定崗定位，各負(fù)其責(zé)。 二、建立并實(shí)施病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控制度，實(shí)行《國(guó)際疾病分類（ ICD— 10）》編碼管理。 三、根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，向院領(lǐng)導(dǎo)及各臨床科室提供準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)。 四、遵守保密原則，不向外界提供和泄露醫(yī)療文 件的內(nèi)容和信息。 五、由病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的收集、整理和保管工作。 六、住院病員應(yīng)有完整的病案，病案由醫(yī)師按規(guī)定認(rèn)真填寫，定期回收，并注意檢查首頁(yè)欄是否完整，同時(shí)填寫好分類卡片，裝訂成冊(cè)，按號(hào)排列上架存檔。 七、嚴(yán)格遵守《病案借閱制度》。院外和本院非醫(yī)教人員不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不借出病案室。 八、按照《國(guó)際疾病分類（ ICD— 10）》實(shí)行病案管理，提高病案管理水平。 九、病案日常管理： （一）病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。 （二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后 24 小時(shí)內(nèi) 全部回收到病案室。 （三）對(duì)出院病案進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。 （四）門診病歷用畢后當(dāng)日歸還病案室上架、歸檔。 十、病案保管要點(diǎn)： （一）嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。 （二）住院病案不外借。 （三）使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 （四）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 （五）嚴(yán)守病案資料保密制度。 （六）住院病案原則上要永久保存。 十一、病案供應(yīng)要點(diǎn)： （一） 門診病案由病案室人員按病人掛號(hào)科別送到門診診室。 （二）患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 （三）提供科研分析用的病 案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱閉歸檔，必須借出時(shí)須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 （四）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 （五）下列情況時(shí)提供病案，但必須當(dāng)天歸還。 1．尸體解剖。 2．核對(duì)標(biāo)本。 3．醫(yī)療糾紛。（經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)部人員負(fù)責(zé)辦理借閱手續(xù)，可提供復(fù)印材料）。 十二、病案借閱制度： （一）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還，必須借出時(shí)，應(yīng)辦理借閱登記。 （二）患者在門診看病，需參閱住院病歷時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱，住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開寫診斷 證明，摘錄治療過程，病案概不外借。 （三）醫(yī)療糾紛病案，需醫(yī)務(wù)部主任批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可摘錄或復(fù)制。 十三、編目工作管理： （一）編目人員應(yīng)根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的 ICD10 編碼。 （二）認(rèn)真填寫出院病人登記表，力求準(zhǔn)確。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 23 病歷質(zhì)量監(jiān)控制度 一、由醫(yī)院質(zhì)管科結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，信息及時(shí)反饋給科室，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的管理。 二、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)管科（節(jié)假日時(shí)間順延）審核。存在問題的病歷由質(zhì)管科登記缺 陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)管科修改。質(zhì)管科將審修好的病歷三天內(nèi)送回病案室。 三、對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)管科提出建議，報(bào)醫(yī)務(wù)部主任批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 四、質(zhì)管科堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房。每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫（以市衛(wèi)生局統(tǒng)一規(guī)定的書寫規(guī)則為標(biāo)準(zhǔn)） ，以提高病歷質(zhì)量。 五、病案所有欄目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，病人轉(zhuǎn)院、死亡，經(jīng)治醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)將病案整理好，交病案室。出院病案必須經(jīng)科主任及主治醫(yī)師審閱、評(píng)分、蓋章。上級(jí)醫(yī)師沒來得及審簽的病案，周內(nèi)到病案室審簽。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 24 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)院質(zhì)管科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量的計(jì)劃實(shí)施和質(zhì)量控制的檢查、評(píng)估，每季度檢查一次。 二、醫(yī)務(wù)部每月進(jìn)行一次醫(yī)療指標(biāo)的檢查，重點(diǎn)是醫(yī)療時(shí)限管理工作，門急診首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，會(huì)診制度，病歷書寫制度，重大手術(shù)報(bào)告情況，重危搶救制度，醫(yī)療、醫(yī)技人員崗位責(zé)任制等的執(zhí) 行情況，并不定期抽查。 三、各科室醫(yī)療質(zhì)量主要由科主任及主治醫(yī)師負(fù)責(zé)把關(guān)，每周進(jìn)行一次科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和檢查。 四、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、分析、資料上報(bào)醫(yī)務(wù)部主任。 五、凡質(zhì)量檢查內(nèi)容必須有文字記錄，考核有成績(jī)單，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要有當(dāng)事人簽字，并及時(shí)提出處理意見。 六、檢查人員嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，工作必須認(rèn)真公正，受檢部門要主動(dòng)積極配合。 七、醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容將做為科室及員工晉升、獎(jiǎng)懲的依據(jù)。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 25 病人投訴管理制度 一、投訴接待 為了不斷獲得病人對(duì)醫(yī)院各部門服務(wù)情況的反饋，病人的投訴是一個(gè)最 好的途徑。病人投訴作為最好的反饋信息，這些反饋信息成為管理評(píng)審的輸入內(nèi)容，指導(dǎo)管理評(píng)審做出有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的決策及預(yù)防不合格服務(wù)質(zhì)量的再度發(fā)生。 醫(yī)院建立病人投訴接待窗口，投訴接待部門分別為、院辦、醫(yī)務(wù)部及相關(guān)部門。院辦負(fù)責(zé)病人投訴的接待工作，再根據(jù)病人投訴的內(nèi)容，安排具體的接待與處理部門；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)接待病人一般事項(xiàng)的投訴處理工作及醫(yī)療糾紛的投訴處理工作。 二、投訴處理 病人投訴接待部門必須熱情、耐心地接待病人投訴，詳細(xì)記錄投訴的事項(xiàng)，并對(duì)投訴情況進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查、核實(shí)，分析投訴的原因，正確的提出處理意 見及補(bǔ)救措施，按照職責(zé)與權(quán)限進(jìn)行正確的處理，同時(shí)要制定糾正與預(yù)防措施。重大的病人投訴要及時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)。 三、投訴路徑 為方便投訴，醫(yī)院設(shè)定患者的投訴路徑為：首先投訴到相關(guān)科室及職能部門，如得到滿意的解決，則結(jié)束投訴；若在此層次得不到滿意的解決答復(fù)，則再投訴到院長(zhǎng)，在此得到滿意的解決答復(fù)，結(jié)束投訴。 四、投訴記錄 病人投訴的接待部門要將病人投訴的問題及處理的措施予以記錄，并跟蹤保持，便于查詢。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 26 手術(shù)管理制度 一、需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷（難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的 和實(shí)際意義），并進(jìn)行術(shù)前討論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師、相關(guān)科室和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)由醫(yī)務(wù)部主任組織討論。討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動(dòng)；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對(duì)策；確定術(shù)者和助手。凡中等以上手術(shù)均需填寫重大手術(shù)報(bào)告，并于手術(shù)前一天送報(bào)醫(yī)務(wù)部。 二、手術(shù)前討論范圍： （一）重大疑難及新開展手術(shù)。 （二）有合并癥及并發(fā)癥的手術(shù)。 （三）急診搶救手術(shù)。 （四）診斷不清有手術(shù)探查指征的手術(shù)。 （五）手術(shù)效果不理想，需第二次手術(shù)。 三、術(shù)者及麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情。 四、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意（急癥手術(shù)來不及征求家屬和單位同意時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行）。 五、各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確處理糾正。 六、術(shù)者及第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑（擇期手術(shù)），由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施（包括備皮、術(shù)前準(zhǔn)備），必要時(shí)可協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊器械。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 27 七、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天的上午十點(diǎn)前由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通 知單，科主任簽字后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對(duì)麻醉中所用一切物品，并做好急救準(zhǔn)備工作（藥品、器械）。對(duì)于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。 八、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過程、保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。 九、病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具（監(jiān)護(hù)儀、吸引器、吸氧設(shè)備 、胃腸減壓器等）。 十、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護(hù)送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況、病情、用藥及注意事項(xiàng)，交接完畢后方可離開。 十一、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時(shí)送病理科檢查（夜間及節(jié)假日可待次日上班后送檢）。 十二、術(shù)后記錄由術(shù)者或第一助手完成，手術(shù)記錄必須由術(shù)者完成。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 28 門診工作制度 一、各科室主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有一定經(jīng) 48 驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。 三、對(duì)疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。 四、 科主任、主任（副）醫(yī)師應(yīng)定期出門診解決疑難病例，每周一般不少于兩個(gè)半天。 五、對(duì)病人要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照規(guī)定格式記載門診病歷。門診部定期檢查。 六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)。 七、門診各科室與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計(jì)劃地收容病員住院治療。 八、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。 九、門診工作 人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。 十、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)等知識(shí)。 十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟(jì)便宜的檢查和治療方法，合理檢查，合理用藥，盡可能減輕病人的負(fù)擔(dān)。 十二、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時(shí)，要提出書面診治意見。 十三、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等工作。 十四、各科室 參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。人員調(diào)換時(shí)，科室應(yīng)與門診部溝通。實(shí)行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人員值班。 上海星緣國(guó)際醫(yī)療美容 門診部 29 病歷書寫制度 一、病案記錄應(yīng)用鋼筆書寫（藍(lán)黑色），要求項(xiàng)目填寫齊全，文筆精練，語(yǔ)句通順，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清楚，書寫整潔，不得刪除、