【正文】 醫(yī)生開寫醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時通知營養(yǎng)室，做好飲食標志，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。、撕毀。護理部每月抽查護理人員交接班及在崗情況。,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關(guān)事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。、建議的往來文字材料做到日期準確、有關(guān)人員簽字，并保存?zhèn)洳?。：每?～2次，由護理部正、副主任主持，全院護士參加，傳達上級指示精神，護理工作計劃和總結(jié)，介紹新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和護理工作發(fā)展方向，開展學(xué)術(shù)交流和業(yè)務(wù)活動，護士素質(zhì)教育，表彰先進。、科護士長組成的質(zhì)控組，每月一次檢查全院護理組查對制度執(zhí)行情況，并記錄保存。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應(yīng)。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。 第四節(jié) 查對制度 【制度】：(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。，必要時帶口罩，病房內(nèi)嚴禁吸煙。、姓名、性別、診斷、飲食種類、主要病情、治療八知道。：病情較輕或恢復(fù)期病員。(3)根據(jù)病情需要制訂、執(zhí)行護理計劃，護理記錄完整、準確、規(guī)范。：病情危重，需隨時進行搶救的病員。，一旦發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病員應(yīng)立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。，消毒池加蓋，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標牌。，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。應(yīng)出院而不出院者，通知有關(guān)部門或所在單位接回或送走。護士須及時測量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，主動了解病人病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等。醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要有調(diào)查及處理記錄。：(1)急診檢驗范圍：血、尿、便常規(guī)，血型，出凝血時間，血液交叉配合，腦脊液常規(guī)，尿雙膽，尿糖，尿酮體，血糖，尿素氮，酮體，二氧化碳結(jié)合力，血及尿淀粉酶，全血膽堿脂酶，鉀，鈉，氯，血氣分析等。(各項檢查報告應(yīng)規(guī)范)。，進修、實習(xí)人員不得安排單獨值班。 第二十節(jié) 死亡病例報告制度 【制度】，科主任必須及時向醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組報告。，并報告醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、護理部和分管領(lǐng)導(dǎo)，同時做好善后工作。、科二級質(zhì)量檢查的記錄、分析、評價及獎懲處理意見。：質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。凡做病理解剖的病人應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄內(nèi)。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。急診應(yīng)即刻檢查填寫。(2)每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填具體時間。，由當事人負責并按有關(guān)規(guī)定處理。術(shù)后48小時內(nèi)應(yīng)隨訪病人，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理，追蹤觀察，直至病情穩(wěn)定。，應(yīng)認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，確保醫(yī)療安全。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處，按聯(lián)系的時間派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。必須是本著對病人負責的態(tài)度，組織醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備力量，盡可能對病員明確診斷和治療。、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，由當事人承擔責任。 第十一節(jié) 首診負責制度 【制度】(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。8.、氣性壞疽等病人需要手術(shù)時，不得進入大手術(shù)室施行，應(yīng)就地安排手術(shù)。接臺手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)于病人送到手術(shù)室后20分鐘內(nèi)到達。、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月至少查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。，并做好交班工作。每季度至少一次通過抽查會診記錄、參加會診等形式對制度的執(zhí)行情況進行檢查。：(1)本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組派人參加。(5)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。，要復(fù)查一遍?！颈O(jiān)督檢查】；必須有各臨床專業(yè)科室科主任、副主任醫(yī)師固定的查房日安排表。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。，并寫出書面報告?！颈O(jiān)督檢查】。 第二節(jié) 院總值班制度 【制度】，由院辦公室統(tǒng)一管理、排班，實行醫(yī)院非辦公時間輪流值班制，值班室應(yīng)配備專用值班電話?！颈O(jiān)督檢查】，檢查本科工作人員參會情況；。 晨會 【制度】，工作前15分鐘內(nèi)召開。有獎懲措施及處理記錄。、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。，將在全院通報，情節(jié)嚴重者根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。，須報本院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意并上報急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室，以便指揮中心隨時掌握全市救護車動向。值班司機接到急救指令后5分鐘內(nèi)必須出車。，免費講授及發(fā)放健康宣傳知識和資料。、急診大廳設(shè)有專職導(dǎo)診人員，主動幫助病人聯(lián)系解決有關(guān)問題。若需繼續(xù)搶救或進行手術(shù)者，應(yīng)預(yù)先通知病房或手術(shù)室做好準備。病人需要轉(zhuǎn)入病房時，要及時收治，嚴禁推諉?！颈O(jiān)督檢查】。，均須開具醫(yī)囑單(搶救時除外)，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時執(zhí)行的口頭醫(yī)囑必須及時補開。、護士長或副主任醫(yī)師每天必須進行一次常規(guī)查房，遇特殊情況隨時查房。，由護士親自護送，并與病區(qū)護士做好交接班。，由院內(nèi)相應(yīng)科室當班醫(yī)生負責增援急診。，值班人員必須在5分鐘內(nèi)開始處置，需其它科室會診時，可先口頭邀請會診，后補寫會診單及病歷；需立即手術(shù)治療的嚴重創(chuàng)傷病人應(yīng)立即配血并直送手術(shù)室。、指導(dǎo)院前急救工作。完成急救出車任務(wù)后及時向市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）或有關(guān)部門報告。出診醫(yī)師不能開具死亡證明。，急救箱及常用急救器材完好率必須保證達到100％，并經(jīng)常保持救護車車廂內(nèi)的衛(wèi)生。對用擔架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。病人不滿意度調(diào)查，門診部每月進行一次，醫(yī)院每季度進行一次。，保持環(huán)境整潔、安靜、秩序良好。要認真書寫門診病歷、處方及門診日志。門診人員調(diào)換時由科室與門診部共同商定。，必須由醫(yī)院“醫(yī)療缺陷鑒定委員會”對事件的性質(zhì)做出鑒定，對有關(guān)當事人做出嚴肅處理。： (1)經(jīng)市、縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，結(jié)果不是醫(yī)療事故，但院方確存在著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)或醫(yī)院管理等方面的問題，這些問題雖然不是造成病人不良后果的直接原因，但事實上對病人的不良后果也負有一定責任的病例。第三節(jié) 醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯內(nèi)部通報制度【制 度】，并對當事人進行相應(yīng)的處理。急、危、重病人，生命體征不穩(wěn)定時不得轉(zhuǎn)院；因病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限確需轉(zhuǎn)院而病情又允許的患者，由首診醫(yī)生負責與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系，妥善安排后方可由專人護送至轉(zhuǎn)往醫(yī)院。，應(yīng)按規(guī)定立即報告衛(wèi)生行政主管部門。目 錄第一章 協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度 4第一節(jié) 緊急情況及重大醫(yī)療事件報告制度 4第二節(jié) 醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度 4第三節(jié) 醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯內(nèi)部通報制度 5第四節(jié) 醫(yī)務(wù)工作例會制度 5第五節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量通報制度 6第二章 門、急診管理制度 7第一節(jié) 門診工作制度 7第二節(jié) 門診導(dǎo)診工作制度 8第三節(jié) 院前急救工作制度 8第四節(jié) 急診室工作制度 9第五節(jié) 急診觀察制度 10第六節(jié) 急診搶救工作制度 11第八節(jié) 救護車管理制度 12第九節(jié) 門診分診工作制度 14第三章 醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度 16第一節(jié) 會議制度 16第二節(jié) 院總值班制度 17第三節(jié) 院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度 18第四節(jié) 請示報告制度 18第五節(jié) 查房制度 19第六節(jié) 醫(yī)囑制度 20第七節(jié) 病例討論制度 20第八節(jié) 會診制度 21第九節(jié) 醫(yī)師值班、交接班制度 22第十節(jié) 手術(shù)管理制度 23第十一節(jié) 首診負責制度 23第十二節(jié) 轉(zhuǎn)院制度 24第十三節(jié) 轉(zhuǎn)科制度 24第十四節(jié) 危重病人搶救報告制度 25第十五節(jié) 麻醉管理制度 25第十六節(jié) 病歷書寫制度 26第十七節(jié) 質(zhì)量管理制度 28第十八節(jié) 危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度 28第十九節(jié) 醫(yī)療缺陷登記報告處理制度 29第二十節(jié) 死亡病例報告制度 29第二十一節(jié) 醫(yī)技科室值班制度 29第二十二節(jié) 醫(yī)技檢查申請報告制度 30第二十三節(jié) 急診醫(yī)技檢查制度 30第二十四節(jié) 病人入院、出院管理制度 31第四章 護理工作制度 32第一節(jié) 消毒隔離制度 32第二節(jié) 分級護理制度 33第三節(jié) 病區(qū)管理制度 34第四節(jié) 查對制度 34第五節(jié) 護理例會制度 35第六節(jié) 工休座談會制度 36第七節(jié) 護理查房制度 37第八節(jié) 護士值班、交接班制度 37第九節(jié) 護理文件書寫制度 38第十節(jié) 飲食管理制度 38第十一節(jié) 護士長夜查房制度 39第十二節(jié) 探視、陪伴制度 39第十三節(jié) 護理健康教育制度 40第五章 醫(yī)院感染管理制度 41第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織制度 41第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 42第三節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理制度 43第四節(jié) 消毒劑管理制度 43第五節(jié) 醫(yī)院污水、廢棄物管理制度 44第六節(jié) 醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度 45第六章 血液管理制度 46第一節(jié) 輸血治療同意書制度 46第二節(jié) 臨床輸血工作制度 47第三節(jié) 檢驗室值班制度 48第四節(jié) 血液入庫、出庫管理制度 48第五節(jié) 臨床用血的申請和審批制度 49第六節(jié) 輸血前檢查和交叉配血制度 49第七節(jié) 臨床輸血的監(jiān)護制度 50第七章 愛嬰管理制度 51第一節(jié) 愛嬰醫(yī)院管理制度 51第二節(jié) 圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡病例報告制度 52第三節(jié) 圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡評審制度 52第四節(jié) 產(chǎn)房工作制度 53第五節(jié) 出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度 54第八章 開展新業(yè)務(wù)及教學(xué)管理制度 55第一節(jié) 開展新技術(shù)、新方法管理制度 55第二節(jié) 實習(xí)人員管理制度 55第三節(jié) 進修人員管理制度 56第九章 醫(yī)療信息管理制度 57第一節(jié) 病案管理制度 57第二節(jié) 醫(yī)療衛(wèi)生信息報表管理制度 57第十章 藥劑管理制度 59第一節(jié) 門診西藥房工作制度 59第二節(jié) 門診中藥房工作制度 60第三節(jié) 住院藥房工作制度 61第四節(jié) 處方制度 61第五節(jié) 醫(yī)院藥品采購管理制度 62第六節(jié) 藥庫管理制度 63第七節(jié) 特殊藥品管理制度 64第八節(jié) 藥品檢驗人員工作制度 65第十一章 傳染病管理制度 66第一節(jié) 傳染病報告制度 66第二節(jié) 住院病人傳染病管理制度 66第三節(jié) 食物中毒報告制度 67第四節(jié) 職業(yè)病報告制度 68第十二章 健康教育制度 69第一章 協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度第一節(jié) 緊急情況及重大醫(yī)療事件報告制度【制 度】，有關(guān)科室應(yīng)立即報告120急救指揮中心。值班人員必須堅守崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度，認真填寫值班日志和交接班記錄。雙方醫(yī)護人員必須書面進行病情交接。，以內(nèi)部文件的形式通報。： (1)討論制定、修訂醫(yī)療質(zhì)量管理計劃； (2)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀及存在的問題； (3)各種投訴及糾紛的處理情況； (4)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的困難和對策； (5)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況；。 (2)對于反映各醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題的投訴，經(jīng)調(diào)查確定的病例。并在接到通報后15天內(nèi)將處理意見報醫(yī)院管理委員會。，完善各種醫(yī)療、護理操作常規(guī)及首診負責制、會議制度、“三查七對”制度、收入院制度、傳染病報告制度等。對病員要做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，耐心地解答問題。，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。，每年不少于二次，并將檢查情況在全院進行綜合通報。，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人提供方便。、護士和司機在5分鐘內(nèi)出診，不得拒絕出車。，若出現(xiàn)新的救護對象且病情確實危急，須經(jīng)科室同意后，方可改變。返回后及時作好補充搶救藥物、更換物品等工作。，至少半年一次。同時在轉(zhuǎn)送過程中通知相關(guān)科室馬上到手術(shù)室會診手術(shù)。若人員安排有困難，或遇有大批急診，須多方面配合搶救的，白天應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報告，夜間則報院總值班，以便組織有關(guān)科室人員協(xié)助處理。，應(yīng)先由病情最危重的科室負責診治，其他科室密切配合。重點對危重病人及（或）留觀病人的診治作出明確指導(dǎo)，同時對值班醫(yī)護人員的在崗情況、病歷、處方質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況等進行檢查。，交班時應(yīng)在床旁共同查看患者。、治療、技術(shù)操作等困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，迅速予以解決。病情不允許搬動者，應(yīng)留在原地搶救治療。應(yīng)準備漿糊、筆、紙張等，隨時為病人提供方便。，建立專門處理投訴的規(guī)章制度。、事由、人員等。，須向急救中心指揮調(diào)度室報告。、專家門診出診時間、工作量及其它統(tǒng)計工作。第三章 醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度第一節(jié)