【文章內(nèi)容簡介】 關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感的預防和控制工作。通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對危險因素實施有效的預防與控制措施。二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學依據(jù)。應采取如下監(jiān)測方法： ，采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測，對每例病人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進行監(jiān)測資料的填寫、報告與評估。醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況應及時報告和反饋。：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標。每年開展 12 項。定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施。 三、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人，并于 24 小時內(nèi)在內(nèi)網(wǎng)上填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，醫(yī)院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測、報告與控制制度：（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理等部門，醫(yī)院感染管理科應于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進行流行病學調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于 12 小時內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于 24 小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在 24 小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部： （1）5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2） 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（3） 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3 人以上人身損害后果。（三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告： （1）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2） 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3） 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 （四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。 （五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)院應嚴格遵循標準預防的原則，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 （六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。 （七）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為： 證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)； 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查； 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查； 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人； 分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。 （八）主管院長或醫(yī)院負責人接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應低于8 %；Ⅰ%。第6節(jié) 醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析制度一、醫(yī)院感染管理科應該確定、收集和分析適當?shù)臄?shù)據(jù)，以證實質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性，并尋找持續(xù)改進的機會，不斷完善醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、醫(yī)院感染管理科主任負責目標的分解，資料收集、統(tǒng)計和分析。三、數(shù)據(jù)、資料的收集1. 醫(yī)院感染管理科工作人員每月對各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進行檢查，對照質(zhì)量目標進行考核，并將考核結(jié)果做好記錄。2. 醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)治醫(yī)生應于24小時內(nèi)在院感管理系統(tǒng)中正確填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，同時在《科室感染管理手冊中》作好記錄，特殊病例科內(nèi)應組織討論。3. 各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應認真審閱每一份出院病歷，對醫(yī)院感染病例做好登記、統(tǒng)計和分析。4. 各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士根據(jù)院感科《監(jiān)測計劃》，負責本科消毒滅菌（空氣、物表、醫(yī)務人員手、使用中消毒液、無菌物品）的監(jiān)測登記工作。每季度一次，重點部門（手術室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、消毒消毒供應室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)鏡室、檢驗科）遇特殊情況，可適度增加監(jiān)測頻次。7. 手術室每月對全院手術切口感染情況進行跟蹤監(jiān)測和統(tǒng)計，及時上報醫(yī)院感染管理科。8. 消毒供應室每天對高、低溫滅菌器的效能進行監(jiān)測和統(tǒng)計，出現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理科。9. 醫(yī)院感染管理科工作人員定期對各科室使用中的戊二醛、含氯消毒劑等使用中消毒劑的有效濃度進行抽樣檢測，并做好登記和統(tǒng)計。10. 醫(yī)院感染管理科督促臨床藥學室每月對全院抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計，分析、并按抗菌藥物管理相關要求排名、通報。第7節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護人員手監(jiān)測。(手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、血透室、新生兒病房、供應室無菌區(qū)、門診手術室、人流室、耳鼻喉手術室、各病區(qū)配液室)進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次，院感科負責監(jiān)督、抽查。，及時進行監(jiān)測。《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》( GB 15982～2012)。Ⅰ 類環(huán)境為潔凈手術部（室）Ⅱ 類環(huán)境為非潔凈手術部（室）；產(chǎn)房；導管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護病區(qū)；新生兒室等。Ⅲ 類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。IV 類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室；感染性疾病科門診和病區(qū)。 各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標準環(huán)境類別空氣平均菌落數(shù)物體表面平均菌落數(shù)CFU/皿 CFU/m3 CFU/cm2Ⅰ類環(huán)境潔凈手術部符合GB 50333 要求 ≤150 ≤ 其他潔凈場所 ≤ （30 min）Ⅱ 類環(huán)境≤ （15 min）～≤ Ⅲ 類環(huán)境 ≤ （ 5 min）～≤ Ⅳ 類環(huán)境≤ （ 5 min）～ ≤ 注1：CFU/皿為平板暴露法，CFU/m3 為空氣采樣器法。注2：平板暴露法檢測時的平板暴露時間。以上不得檢出致病性微生物。 醫(yī)務人員手 衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應≤10CFU/cm2。 外科手消毒后醫(yī)務人員手表面的菌落總數(shù)應≤ 5CFU/cm2。 醫(yī)療器材 高度危險性醫(yī)療器材應無菌。 中度危險性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應≤20CFU/件（CFU/g 或CFU/100cm2），不得檢出致病性微生物。 低度危險性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應≤200CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得檢出致病性微生物。 治療用水血液透析相關治療用水應符合YY 0572 要求；其他治療用水應符合相應衛(wèi)生標準。 防護用品醫(yī)用防護口罩、外科口罩和一次性防護服等防護用品應符合GB 1908YY 0469和GB 19082要求。 消毒劑 滅菌劑、皮膚黏膜消毒劑應使用符合《中華人民共和國藥典》的純化水或無菌水配制，其他消毒劑的配制用水應符合GB 5749 要求。 使用中消毒液的有效濃度應符合使用要求；連續(xù)使用的消毒液每天使用前應進行有效濃度的監(jiān)測。 滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應為0CFU/mL；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應符合相應標準要求；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應≤100CFU/mL，不得檢出致病性微生物。 消毒器械 使用中消毒器械的殺菌因子強度應符合使用要求。紫外線燈應符合GB 19258 要求，使用中紫外線燈（30W）的輻射照度值應≥70μw/cm2。 工作環(huán)境中消毒器械產(chǎn)生的有害物濃度（強度）應符合相關規(guī)定。產(chǎn)生臭氧的消毒器械的工作環(huán)境的臭氧濃度應＜。環(huán)氧乙烷滅菌器工作環(huán)境的環(huán)氧乙烷濃度應＜2mg/m3。 污水處理污水排放應符合GB 18466 要求。 疫點（區(qū)）消毒消毒效果應符合GB 19193 要求。第8節(jié) 消毒藥械購進使用管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械（劑）的購進、使用進行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械（劑）的資質(zhì)進行審核，并具體負責對醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑）的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。三、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進行抽查，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進措施。四、耗材管理部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家有關規(guī)定進行索證，保證進貨質(zhì)量。五、耗材管理部門必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購和出入庫登記制度并由專人負責。六、科室建立《消毒登記本》，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監(jiān)測結(jié)果，以備查驗。七、使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理科報告。第九節(jié) 消毒滅菌設備維護保養(yǎng)制度一、各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規(guī)程；檢查、記錄設備的日常使用、保養(yǎng)、運行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由護士長負責。二、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負責人允許并由保養(yǎng)人陪同才可操作。對違反操作規(guī)程，工作不負責導致設備損壞者，一切維修費用由當事人和科室負責。三、消毒、滅菌設備所在科室要指定專人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應立即通知設備科進行維修。四、任何科室和個人不得將設備外借和調(diào)換使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責。五、設備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對設備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題，立即報告設備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報告者，設備由保養(yǎng)人和科主任負管理責任。六、保修設備損壞后，首先由設備科維修人員進行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務誰負責到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時備案而由此發(fā)生的損失由當事人（維修人員）負責。七、醫(yī)院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。八、對于有特殊要求的設備如預真空壓力滅菌器、等離子低溫滅菌器的操作人員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。第十節(jié) 一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度一、醫(yī)院感染管理科負責對醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用及回收處理進行監(jiān)督管理，并對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進行監(jiān)測。二、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應具有中華人民共和國《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)許可證》等相關證件。三、醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、標識和效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。四、醫(yī)院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。六、使用科室不得擅自購進一次性使用醫(yī)療器具。對一次性使用醫(yī)療器具應計劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產(chǎn)品有無不潔凈等。七、使用時若發(fā)生熱原反映、感染或其他異常情況時，必須立即停止使用并及時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購部門。八、一次性使用無菌醫(yī)用器具用后須按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。第十一節(jié) 醫(yī)院感染職業(yè)防護制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定各類醫(yī)務人員職業(yè)防護措施，要求各科醫(yī)務熟練掌握并認真落實，各相關科室根據(jù)情況為醫(yī)務人員提供合格和充足的防護用品備用。此外，醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露時應有登記、報告和追蹤制度及處理和流程與措施。醫(yī)護人員的職業(yè)防護要求 基本防護：防護對象；在醫(yī)療機構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。 加強防護：防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護人員和司機。著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用防護用品；隔離衣：進入傳染病區(qū)時；防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時；外科口罩：進入傳染病區(qū)時；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時；面罩：有可能被病人的體液噴濺時；鞋套：進入傳