【文章內(nèi)容簡介】 情況、病情(特別是生命體征)的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項等。④危重患者需要急診手術(shù)搶救時，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后首次病程記錄合寫作“術(shù)后首次病程記錄并搶救記錄”，以后視病情變化隨時記錄?！痉独?20130731 16:30:48 術(shù)后首次病程記錄患者王蘭芝，女，62歲，術(shù)前診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，今日15:00在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢于15:55，術(shù)中（術(shù)后）診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。 手術(shù)簡要經(jīng)過：①患者仰臥手術(shù)臺上，待麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾；②術(shù)中取四孔法操作，建立氣腹，壓力為10mmHg；③插入腹腔鏡探查腹腔，見膽囊與周圍大網(wǎng)膜粘連，肝臟微紅；膽囊約8cm*5cm*2cm，囊內(nèi)有1枚橢圓形結(jié)石，內(nèi)有褐色粘稠膽汁，內(nèi)無結(jié)石；，余未見異常；④先分離大網(wǎng)膜和膽囊的粘連，夾持膽囊底向右上，顯露膽囊三角，用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜，鈍性分離游離出膽囊管及膽囊動脈，再取鈦夾1枚夾閉膽囊管的遠端，用彎剪從中間將其剪斷。再取可吸收生物夾1枚夾閉膽囊動脈，遠端凝斷。最后用電鉤凝切膽囊漿肌層，切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血，檢查創(chuàng)面無滲血、無漏膽；⑤檢查無出血后從劍突下戳孔取出膽囊；⑥以紗布條充分清理術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周圍的滲液和滲血，檢查術(shù)區(qū)無滲血、漏膽；⑦在膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術(shù)防粘連液 一支；⑧清點器械無誤，紗條對數(shù)后放氣腹，退出器械，縫合切口，手術(shù)順利完畢。術(shù)中失血約10ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。 術(shù)后處理：全麻術(shù)后護理常規(guī)，給予吸氧，心電監(jiān)護，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血。術(shù)后因臥床時間長，請康復(fù)理療科會診行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。密切觀察神志、呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。 何xx【范例】220130712 19:49:58 術(shù)后首次病程記錄一、手術(shù)時間： 16:20二、麻醉方式：腰硬聯(lián)合三、手術(shù)方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)四、術(shù)中（術(shù)后）診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術(shù)簡要經(jīng)過：①患者仰臥位，麻醉滿意后，骨科牽引器行左下肢牽引，C臂下透視調(diào)整骨折斷端閉合復(fù)位，確認頸干角約135。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外側(cè)切口長約5CM，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，切開股外側(cè)肌筋膜，頓性劈開股外側(cè)肌，暴露股骨外側(cè)面；②于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針C臂下定位，透視下正、側(cè)位均位于股骨縱軸線上，沿克氏針插入導(dǎo)針擴髓后，插入長10x240mm伽瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平大粗隆水平，安裝瞄準(zhǔn)器，先安裝近端二枚鎖釘，C臂下透視確認鎖釘經(jīng)頸至股骨頭皮質(zhì)下，接著安裝遠端二枚鎖釘，再次C臂下透視確認髓內(nèi)釘長度合適、鎖釘位置良好?；顒又w骨折端確認內(nèi)固定可靠；③術(shù)區(qū)止血，甲硝唑沖洗傷口，清點器械紗布無誤，上段切口置入橡皮引流條一根，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)中失血300ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征正常。六、術(shù)后處理：給予吸氧，心電監(jiān)護，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血。肢體制動、觀察下肢血供感覺運動情況。密切觀察神志、呼吸變化。 陳 x *上述2中書寫模式都可以用于術(shù)后首次病程記錄。（分析術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)查項目理由及復(fù)查結(jié)果分析、醫(yī)囑調(diào)整理由）【規(guī)定】術(shù)后三日內(nèi)每日至少有一次病程記錄，術(shù)后三日內(nèi)至少有一次上級醫(yī)師查房記錄。 【解讀】 （1）按日常病程記錄書寫，無需標(biāo)題。 （2）記錄內(nèi)容分別以術(shù)后第一天、術(shù)后第二天、術(shù)后第三天開始。 （3）術(shù)后三日內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄最好安排在術(shù)后第一天。【范例】120130801 08:56:44 副主任（主刀）醫(yī)師查房錄 術(shù)后第一天，患者切口疼痛輕微，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹痛，小便通暢，肛門已排氣，夜間休息尚可。查體：P80次/分，BP128/82mmHg，皮膚鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平坦，無胃腸型，腹無壓痛及反跳痛，無肌緊張，腸鳴音弱。手術(shù)切口無異常。黃xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術(shù)前術(shù)后診斷一致，手術(shù)成功。今日抽血復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，停心電監(jiān)護及吸氧，換藥，給予切口理療促進愈合；轉(zhuǎn)普通病房；，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血。密切觀察神志、呼吸變化。明日復(fù)查腹部彩超；進食流質(zhì)飲食。 何xx20130802 08:50:53 日常病程記錄術(shù)后第二天，患者夜間睡眠好，進食少量流質(zhì)后無不適，切口疼痛能忍，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無心累氣緊，小便通暢，大便未解。查體：P70次/分BP124/80mmHg，鞏膜無黃染。腹部豐滿，無胃腸型及蠕動波，切口無紅腫及分泌物，切口輕度壓痛，腸鳴音弱。昨日復(fù)查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L,109/L，%。繼續(xù)給予頭孢替唑鈉防治感染，予二氯醋酸二異丙胺護肝，明日復(fù)查腹部彩超，擇期復(fù)查肝功及血常規(guī)。 何xx20130803 08:45:55 日常病程記錄 術(shù)后第三天，患者精神、食欲好，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，切口疼痛輕微，行動自如。查體：P72次/分，BP120/80mmHg，皮膚鞏膜無黃染，腹部切口未見感染征象，腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑鈉抗炎，二氯醋酸二異丙胺護肝治療。今日復(fù)查腹部彩超，明日復(fù)查血生化、血常規(guī)。 何xx【范例】220130713 08:30:56 副主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第一天，患者精神、食欲一般，鎮(zhèn)痛泵翻身時扯落，感左大腿傷處疼痛能忍受，無發(fā)熱等其他不適。查體：P86次/分，BP130/84mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口敷料清潔干燥，左下肢遠端血供及感覺正常。廖xx副主任醫(yī)師查房后指示：今停心電監(jiān)護及吸氧，予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射防止深靜脈血栓，余治療同前，觀察患肢遠端血供及感覺情況。 陳 x20130714 08:10:01 日常病程記錄術(shù)后第二天，患者精神、食欲好轉(zhuǎn)，感左大腿傷處疼痛較前減輕，無發(fā)熱等其他不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢遠端血供及感覺正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC:109/L,N:%,RBC:1012/L,HGB:89g/L,HCT:%，PLT：77109/L。目前患者輕度貧血，白細胞及中心粒細胞偏高，治療同前，加強傷口換藥，預(yù)防感染，囑患者加強營養(yǎng)。 陳 x20130715 08:35:25 日常病程記錄術(shù)后第三天，患者一般情況好，感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕，無發(fā)熱等其他不適。查體：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢血供及感覺正常。目前患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，治療同前。 陳 x【規(guī)定】輸血治療病程記錄包括輸血前評估記錄、輸血（中）記錄、輸血后效果評價記錄，應(yīng)有相應(yīng)標(biāo)題。（輸血溝通記錄）【解讀】 ：在輸血前一天完成，急診輸血病例在輸血前完成。主要是根據(jù)病情和實驗室檢測指標(biāo)進行輸血指征綜合評估，內(nèi)容包括：（1）臨床診斷；（2）引起失血或貧血的（可能）病因；（3）根據(jù)臨床特點和/或?qū)嶒炇覚z測指標(biāo)，患者是否具有輸血指征；（4）如確需輸血治療，輸用何種血液成分？預(yù)計數(shù)量多少？（5）根據(jù)患者的年齡因素（如老年人和小孩）及心功能情況，提出輸血中應(yīng)注意的問題；（6）是否已做好發(fā)生輸血（不良）反應(yīng)的治療及搶救措施？（7）輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果。 ：在輸血當(dāng)天完成。內(nèi)容包括：何時開始輸血；輸?shù)暮畏N血（血型、血液成分）；輸血量；輸血過程中患者有無不良反應(yīng)（若有反應(yīng)，如何處理的及其處理后結(jié)果）；輸血過程順利否；血袋編號。 ：在輸血后次日完成。主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應(yīng)根據(jù)輸血治療目的對患者進行血常規(guī)或出凝血相應(yīng)的實驗室檢測，并觀察患者病情有無好轉(zhuǎn)、臨床表現(xiàn)是否改善等，有無輸血反應(yīng)，記錄在病程記錄中?！痉独?0130521 16:00:21 輸血前評估記錄患者羅著春，男，78歲，目前診斷：；。貧血原因考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體:精神差，貧血貌，眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目 *10^12/L,血紅蛋白濃度 54g/L，血型：A型Rh+。有輸血指征，擬計劃輸注紅細胞懸液2u?；颊?8歲，應(yīng)適當(dāng)控制輸血速度，輸血中嚴(yán)密觀察心率、呼吸。輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果為陰性。輸血相關(guān)風(fēng)險及注意事項已告知病員授權(quán)代理人，已簽署輸血治療知情同意書。 熊xx20130522 18:30:26 輸血記錄 病員于2013年05月22日17:30，經(jīng)雙人查對無誤后輸注血型A型RH陽性紅細胞懸液2U，血袋號023011310420541。先調(diào)整滴速為15滴/分，觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后，調(diào)整滴速為30滴/分，于18:25輸血完畢，輸血過程順利。患者在輸血中及輸血后無不良反應(yīng)發(fā)生。 熊xx20130523 17:00:26 輸血后效果評價記錄 病員于昨日輸入A型RH+紅細胞懸液2個單位，今日自覺精神、食欲好轉(zhuǎn)，查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕，復(fù)查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目 *10^12/L，血紅蛋白濃度 ，輸血治療有效，無輸血不良反應(yīng)。 熊xx 【規(guī)定