急性化膿性闌尾炎入院記錄、病程記錄(編輯修改稿)
2024-08-14 04:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 應(yīng)用。請上級醫(yī)師查房，必要時行“剖腹探查術(shù)”。嚴觀病情變化，及時處理。 住院醫(yī)師： 20160611 08：00 xxx副主任醫(yī)師查房記錄 今日請xxx副主任醫(yī)師查房見，患者神志清，精神欠佳，痛苦面容，未進食水，訴右下腹疼痛，無腹脹，無惡心、嘔吐等癥狀。查體：T:℃。心、肺聽診無異常；腹部平坦，腹肌稍緊，未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陰性；全腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥氏區(qū)為重，未觸及明顯異常包塊，無移動性濁音，聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常腫物。xxxx副主任醫(yī)師查房后指示：腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈暋Ｓ蚁赂共食河蚁赂巩惓；芈暎@尾炎？）。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻。血常規(guī)：WBC:109/L, RBC：1012/L ，GR:109/L , HB:112g/L, PLT:167109/L，GR%：%。考慮：腹痛待查：急性化膿性闌尾炎；急性彌漫性腹膜炎。建議急診行手術(shù)治療，向家屬告知病情后，其表示理解，并簽字同意行“剖腹探查術(shù)：闌尾切除術(shù)”，并愿意承擔手術(shù)相關(guān)風險及意外情況。積極準備術(shù)前各項準備。 副主任醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 20160611 08:30 術(shù)前小結(jié) 患者xxxx，男，33歲。 病歷摘要：以“持續(xù)性腹痛伴惡心1天余。”為主訴入院?，F(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛典型。訴右下腹疼痛，無腹脹，無惡心、嘔吐等癥狀。查體：T:℃。心、肺聽診無異常；腹部平坦，腹肌稍緊，未見腸型及腸蠕動波，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陰性；全腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥氏區(qū)為重，未觸及明顯異常包塊，無移動性濁音，聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常腫物。腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈?。右下腹彩超：右下腹異?；芈暎@尾炎？）。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻。血常規(guī)：WBC:109/L, RBC：1012/L ，GR:109/L , HB:112g/L, PLT:167109/L，GR%：%。術(shù)前診斷：腹痛待查：1）.急性化膿性闌尾炎？2）.急性彌漫性腹膜炎 腰椎間盤突出 擬行手術(shù)：剖腹探查：闌尾切除術(shù) 麻醉方式：請麻醉師會診，決定麻醉方式 術(shù)前準備：； ； ； 4. 魯米那針 ｝術(shù)前30分 阿托品針 ｝肌注 注意事項：、快、準、穩(wěn)；，避免損傷周圍組織；，止血徹底，包埋徹底，避免闌尾殘端瘺；縫合避免死腔。 住院醫(yī)師：20160611 13:00 術(shù)后首次病程記錄 患者xxx，男，33歲，術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎；急性彌漫性腹膜炎；于今11:05在硬膜外麻醉下行“剖腹探查：闌尾切除術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)中出血約10ml
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